新型农村合作医疗保障能力提升的对策

新型农村合作医疗保障能力提升的对策

2011 年，__将实现 “人人享有基本医疗卫生服务”作为全面建设小康社会和医疗卫生_改革的重要目标，新型农村合作医疗制度 ( 以下简称 “新农合”) 是我国农村实现这一理想目标的基础和保障。如何提高新农合的现实医疗保障能力，促进新农合的可持续性发展成为当务之急。

一、新型农村合作医疗制度的目标
2002 年 10 月，__、_ 《关于进一步加强农村卫生工作的决定》指出: “逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”，“到 2010 年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民”，“重点解决农民因患传染病、地方病等大病而出现的因病致贫、返贫问题。”2003 年，_转发卫生部、财政部和农业部下发的 《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，要求建立一个由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府三方筹资的新型农村合作医疗制度。2006 年 6 月，国家发改委下发的 《医药行业 “十一五”发展指导意见》提出 “人人享有卫生保健”。因此，新农合的目标可以概括为 “互助共济”，“大病统筹”，“基本覆盖”和“ 人人享有卫生保健”4 个方面。
新农合自 2003 年开始试点以来快速推进，2008 年实现基本覆盖的目标，
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1～ 2 个月才能把农民的资金筹集上来。据估算，每个县在筹集农民资金方面的花费约占农民交纳资金 ( 人均 20 元) 的 1/4左右。上述成本对于取消农业税后的县乡来说，无疑将加大其财政负担。县级财政需要承担数额相当大的宣传组织费用和管理费用，许多县级政府因无法安排这部分经费，则将部分费用转嫁给相关卫生机构，包括县医院、乡镇卫生院和村级诊所。而这些机构最终又会把这部分费用在经营中转嫁给患者，［4］在很大程度上削弱了新农合的公平性和保障能力。
3． 实际补偿比例低决定新农合医疗保障能力大小的一个重要指标就是补偿比例。虽然各地都出台了类似 “起付线以上，乡镇卫生院报销 60%，县级医院报销 50%，市级医院报销 40%”的规定，但实践中患者很难得到上述高比例的补偿。如安徽省每年有13 万参合农民的住院费用超过 2 万元，实际补偿比例不足40% ，个人自付医疗费用平均超过 1. 5 万元，个人经济负担仍然较重。
［5］根据安徽省东至县新农合管理中心统计，该县有 73位慢性肾功能不全 ( 尿毒症) 病人，每年需要 8 万元以上的透析治疗费用，如果换肾所需要的医疗费用则高达 20 万元以上，同时每年还要服用抗排斥药品费用 6 万元左右，这些病人基本丧失劳动能力。虽然安徽省已将尿毒症列为特殊慢性病纳入住院补偿范围，但病人自己仍然要承担相当一部分的医疗费用，对于一个已经没有劳动能力和经济来源而又必须长期透析治疗的尿毒症患者家庭来讲无疑是雪上加霜。
4． 经办机构设置不合理目前，从_到地方都没有一个新农合管理经办机构的编制规定，市、县的管理经办机构的编制、人员问题没有得到有效解决。有的虽然成立了机构，正式工作人员大都是从医疗卫生单位内部调剂，来自不同专业和岗位，人员结构和工作配备不尽合理，专业性不强、素质不高。虽然_、省等合作医疗管理部门先后开展了不同层次、不同内容的培训，但作为一个面向农民、管理带有医疗保险性质的全新工作，对基层新农合管理人员来说还是一个全新的挑战。
新农合管理经办机构要对合作医疗的定点服务机构进行有效的外部审核和监督，而现在的机构设置则将两者合二为一，无法有效地履行其应有的职能。由于缺乏投诉及仲裁机制，医疗纠纷时有发生，严重损害农民的健康权益。
5． 立法滞后，农民权益无法保证当前，新农合政策法规的操作性不强，不能适应新农合发展的实际需求，且多数是一些通知、部门规章等规范性文件，政策制度的刚性不足，权威性不够。为了统一思想，加大工作力度，许多地方都把这项工作作为 “一把手”工程，采取签订责任书的形式，与有关人员的工作实绩考核挂钩，以此促进基层干部参与合作医疗的组织发动和实施。但是这种行政措施容易受到宏观政策变化、领导人变更、地方中心工作调整的影响，随意性较大。另外，新农合实施过程中，农民、医疗机构和政府三方之间无法建立契约 ( 合同) 关系，当农民权益受到侵害时，申诉无门，也影响了农民参加的积极性。目前统筹地区正在实行统一补偿方案、推行门诊统筹、规范健康体检、规范二次补偿等制度，如何确保这些制度的运行，迫切需要法律予以保障。
6． 新农合与相关医疗制度之间无法对接目前，城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险、“新农合”分别由劳动、卫生部门管理，一个人因身份改变而想继续用同一个账户参加其他医保是不可能的，且在管理过程中不但增加了人、财、物等管理成本，也增加了统筹城乡医疗保险制度及衔接的难度。由于在很多地区新农合和城镇居民医保还没有统一，出现了农村户籍在城镇读书的学生人群重复缴纳医保的问题。
目前，新农合以县市统筹为主，定点医疗机构也由各市县指定，省与省之间、省内各市县之间没有互相认可的定点医疗机构，在外打工的农民回到参合所在市县只能按报销比例较低的市外非定点医疗机构报销标准来报销医疗费用，增加了农民负担。另外，由于民政、卫生两个系统的工作不对接，一些地方非 “五保户”却在享受新农合对这一_医药费报销的优惠政策，而部分 “五保户”却在就医后没有得到医疗救助。
7． 农村医疗服务网络不健全新农合所覆盖的医疗服务，主要通过村卫生室、乡镇卫生院和县医院来递送，这 3 个机构构成了农村医疗服务网络，其健全与否，关乎广大农村居民医疗服务的可得性与保障性。
由于乡镇卫生院住院起付线只有 100 元，报销比例达到 70%～ 85% ，因此大多数参合农民都选择在乡镇卫生院住院，且这一级别医院的总体消费水平也与县区级医院接近，所以农民小病住院更愿意去自己所在的乡镇卫生院，但随之而来的是，小病大养、住院治疗条件 “廉价而不优质” ……（未完，全文共6984字，当前仅显示2453字，请阅读下面提示信息。收藏《新型农村合作医疗保障能力提升的对策》）