县新农合稽核实施方案

饶河县新农合稽核实施方案

为加强我县新农合工作的规范化运行，强化内部制约机制，规范新农合监督检查行为，确保新农合医疗基金的安全，保障新农合制度的健康持续发展，依照卫计委《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》以及结合我县具体情况制定此稽核方案，具体内容如下：

一、 门诊报销
1.1. 农合办稽核人员每月在各定点医疗机构报上来的门诊报销材料，核查补偿人数不少于70%。

二、 县内住院
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是否相符。 4. 核查病人登记卡，防止冒名顶替住院。 5. 核查患者是否真正住院，查有无将门诊病人串换成住院报销病人。 6. 核查外伤、中毒病人受伤或中毒原因，查
2.是否是合作医疗不予报销范围 。 7. 住院患者必须随身携带医疗本、身份证或户口本，证件不齐者不予报销。
8. 各乡镇卫生院也要做到住院信息及时上报，农合办稽核人员不定时下乡核查。
9. 稽核定点医疗机构医务人员是否利用工作之便多开药，虚报医疗费用等情况。
查看病案是否书写规范、完整，随机抽取的
病案是否能及时提供，医嘱和清单是否一致，开据的发票是否与存根联一致，有无多收费或乱收费的现象。
10. 检查定点医疗机构新农合基金管理，基金结算情况，检查是否及时垫付补偿款。
11. 核查报账补偿基金的兑现的及时性，查有无拖延、扣减报账补偿费用。

三、 县外住院
1. 各定点医疗机构主管农合责任人在每月审核前将外转住院患者的住院信息情况上报农合办，要求住院信息必须准确，如果有任何错误致使本次稽核不到此人住院情况，将视为造假病历不予报销。
2. 要求各定点医疗机构主管农合责任人必须确保所收到的住院患者所报销的材料必须是真实的、完整的。

四、 稽查审核处理
1. 定点医疗机构或经治医生有意隐瞒事实，弄虚作假，套取新农合基金的，查实一例，除除追回所有补偿金外，令核减该医疗机构补偿金20000元。
2. 定点医疗机构未认真核实病人身份，造成病人冒名顶替获得新农合补偿的，查实一例，除追回所有补偿金外，县级核减补偿金10000元/人次，乡镇级核减补偿金5000元/人次。
3. 乡镇级卫生院如有违规套取新农合基金的行为，一经查实，除追回所有 ……（未完，全文共1464字，当前仅显示931字，请阅读下面提示信息。收藏《县新农合稽核实施方案》）