建档立卡贫困人口补充医疗商业保险实施细则
为进一步完善全民医保体系,解决建档立卡贫困人口因贫看不起病、因病加剧贫困问题,实施精准扶贫,根据**规定,制定本实施细则。
一、总体要求
以打赢脱贫攻坚战为目标,建立统一组织实施,统一资金管理,统一报销政策,统一经办规程的补充医疗商业保险制度,以政府出资购买商业保险,给予贫困人口基本医疗、大病保险及医疗补助后医疗费用的兜底保障,以解决建档立卡贫困人口因贫看不起病、因病加剧贫困问题。
二、保障对象
补充医疗商业保险保障对象为参加我市城乡
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的商业保险机构,作为贫困人口补充医疗商业保险承办保险机构。
3、承办商业保险机构与政府部门签订服务协议,并按协议约定积极履行社会责任和精准扶贫义务,建立健全工作机制,成立专门服务团队,设立服务窗口,负责政策咨询、业务宣传、理赔服务等工作。
4、承办商业保险机构建立健全补充医疗商业保险资金预决算、财务会计等制度,规范资金管理,确保资金安全运行。承办保险机构每季度提交资金使用情况分析报告,按年度提交
总结报告。
5、承办商业保险机构要开发补充医疗商业保险结算系统,与现有的基本医疗和大病保险、医疗救助等系统平台做好衔接,及早实现一站式结算。
六、保费划拨
补充医疗商业保险合同签订后,市
财政部门按合同约定预留本年度补充医疗商业保险资金的10%作为履约保证金,剩余部分按协议要求“按月结算、年度清算”,承办保险机构出具保单和开具正规发票,由财政部门予以结算。
1、按月结算。费用结算实行按月支付结算,一个自然月即为一个结算月。承担商业保险机构按规定及时将扶贫对象上月补充医疗商业保险资金垫付费用汇总后报财政部门。财政部门对申报资料进行确认,按规定及时向保险公司拨付垫付的补充医疗商业保险费用。
2、年度清单。每年7月底前,商业保险机构提交上年度审计报告,市财政局依据审计报告对上年度补充医疗商业保险资金进行清算,并按照规定与商业保险机构结清上年度补充医疗商业保险费用。清算时盈利的,由商业保险机构扣除规定盈利率后,结余部分转入市财政专户;清算时亏损的,商业保险机构在规定盈利率范围内承担亏损,其余部分首先通过风险调节金解决,不足部分报请市政府批准后给予补贴或对筹资标准进行调整。由于商业保险机构自身原因造成多赔或者超赔,相应的支出由商业保险机构承担。
九、监督管理
(一)承办商业保险机构要密切配合市卫计、人社、民政、财政等部门,加强对医疗机构的监管,规范医疗行为,控制医疗费用。充分利用商业保险机构的专业优势,开展以“医疗巡查、医疗干预、医疗审核”为主的风险管理。要从医疗就诊源头上 ……(未完,全文共1727字,当前仅显示1098字,请阅读下面提示信息。
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