关于县政府医保资金使用情况的报告

目录/提纲：……
一、医保基金运行情况
（一）**年医保基金运行情况
（二）2020年医保基金运行情况
（三）2021年医保基金运行情况
二、主要工作完成情况
（一）健全完善组织架构，有序开展各项工作
（二）建章立制，探索创新医疗保障工作新模式
（三）建立健全常态长效机制，实施精细化管理
三、存在问题
四、下一步工作计划
（一）持续强化干部队伍建设
（二）持续做好医疗保障扶贫
（三）强力推进基金专项治理
（四）广泛宣传引导
……
关于县政府医保资金使用情况的报告

主任、各位副主任，各位委员：
我受县政府委托，向本次常委会报告医保资金使用情况，请予审议。
一、医保基金运行情况
（一）**年医保基金运行情况。
1、城乡居民参保1154883人，医疗保险基金征缴收入85461万元，支出76272万元，当期基金结余9189万元，累计结余31417万元；
2、城镇职工参保41623人，医疗保险统筹基金收入8346万元，支出8287万元，当期统筹基金基金结余59万元，累计结余269万元；
3、生育保险参保28043人，基金征缴收入635.77万元，支出188万元，当期基金结余404万元。
（二）2020年医保基金运行情况。
1、城乡居民参保1195162人，医疗保险基金征缴收入95411万元，支出86071万元，当期基金结余9340万元，累计结余40757万元；
2、城镇职工参保43100人，医疗保险统筹基金收入9033万元，支出7833万元，当期统筹基金基金结余1200万元，累计结余1469万元。
2021年元月份，按照省医保部门要求我县生育保险和职工基本医疗保险合并实
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组建、边运行、边完善，主动与人社局、民政局、发改委等部门对接，积极稳妥推进职能划转、人员转隶和业务对接。完成了全部职能的整合与交接，保证了机构改革期间各项业务有序开展。
1.提高高龄老人医保报销比例。按照全省统一部署，县医疗保障局按照时间节点，及时更新调整我县城乡居民医疗保险政策和医保管理系统，确保80岁以上参保居民在各级定点医疗机构发生的住院医疗费用，报销比例在现行政策基础上提高5个百分点。
2.扎实推进医保领域扶贫工作。结合医疗保障部门所承担的脱贫攻坚职责，县医疗保障局制订了医疗保障扶贫工作方案，坚持保基本、兜底线的基本原则，将贫困人口全部纳入基本医疗保险、大病保险、医疗救助制度保障范围，严格落实确保各项任务目标完成和政策措施落地。期间变上访为下访，多次组织医保扶贫“回头看”，深入到贫困人员家中落实慢性病卡办理和医保救助等各项扶贫政策。
3.全力支持医共体建设。根据全县医共体建设统一部署，我局本着对权限敢放敢收、敢于管理、敢于担当的责任，把城乡居民医保门诊慢性病办理和外诊非即时结报住院费用审核等9项医保经办业务，移交给医共体牵头单位经办，实现了“管办分离”。为确保各项移交业务安全平稳运行，成立了医共体业务经办监督管理办公室，安排专职人员，对医共体窗口医保业务工作开展情况进行审核与指导。。
4.开展打击欺诈骗保专项行动。根据县委、县政府关于开展打击欺诈骗保工作安排。县医疗保障局按照“四不两直”方式开展打击欺诈骗保专项行动。针对定点医药机构存在的问题，根据医疗保险相关管理规定，**年通过现场稽查、走访调查、数据分析、调阅相关资料共拒付定点医药机构违规资金：1701.78余万元。期间约谈定点医疗机构10家、定点药店4家；暂停2家定点医疗机构、2家定点村卫生室和2家零售药店服务协议；取缔定点村卫生室1家；向公安部门移交1例涉嫌伪造病案材料在**和**套取医保基金案件。
（二）建章立制，探索创新医疗保障工作新模式。2020年，县医疗保障局以确保医保基金安全为前提，以保障参保人员切身利益为重点，以控制医疗费用不合理增长和加强定点医疗机构监管为核心，积极履行服务、管理、监管、宣传职能，不断创新管理机制和提升服务能力，以严格履职为落脚点，坚持不懈抓廉政，形成了党风廉政建设与医疗保障互促共赢的良好局面。
1.转变支付方式，试行按人头付费。县医疗保障局在支持医共体建设的同时，积极探索医共体下医保支付方式改革，对县域医共体实行医保基金总额预算管理，建立总额预付、结余留用、超支不补的激励约束机制。以县域内城乡居民基本医疗保险当年筹资总额为基数，在预留风险调剂金质量保证金、大病保险资金和未纳入医共体的医院总额预付基金后，按各医共体所辖参保人口测算出本医共体总额预算指标，由医保经办机构按月预付给医共体牵头医疗机构，实行年初预算、按月预付、季度评估、年终清算。
**市委第五巡察组和**市医疗保障局，对**县医疗保障局支持医共体改革，完善医共体医保支付方式、提高医保基金使用效率的先进做法给予了充分肯定。
2.探索按病种付费，实行临床路径管理。为进一步深化医保支付方式改革，县医疗保障局联合县卫建委制定了85种**县一级医疗机构和135种**县二级医疗机构按病种付费病种临床路径和收费标准，实现了定点医疗机构“要我控费”到“我要控费”的转变。
3.创新监管模式，实现智能监管全覆盖。为更好的使用好、维护好人民群众的“救命钱”，县医疗保障局提出在人为监管的基础上，运用信息化、数据化等手段实施智能监管。**年招标建设了医保智能监管系统，2020年医保智能监管系统在全县范围内实现正式运行。
我县智能监管系统集成信息系统监管、数据挖掘、大数据分析等功能，设置39大项审核规则和37000余条审核细则，以事后审核为重点，兼顾事前提醒、事中控制，对县域内定点医疗机构服务行为实现智能监管全覆盖。智能监管系统的应用，对定点医疗机构超范围治疗、过度检查、过度治疗和过度用药等违规行为起到了效遏制。同时，智能监管人脸识别稽 ……（未完，全文共6151字，当前仅显示2160字，请阅读下面提示信息。收藏《关于县政府医保资金使用情况的报告》）