全县新农合工作总结

目录/提纲：……
一、新农合工作基本概况
二、开展新型农村合作医疗基金监管的具体做法
（一）定政策，做好两个方案
（二）建机制，做实七项制度
（三）强业务，抓实经办能力建设
（四）促动力，调动经办机构积极性
（五）一表成就执行力
二、主要成效
三、工作体会
四、下步工作打算
……
创新监管机制 优化工作流程 有效确保医保基金安全

**县位于**省西南边陲，**市西部，总面积**平方公里，农业人口**人，是集边境、山地、热区于一体的少数民族聚居地。长期以来，农民“因病致贫、因病返贫”始终是我县经济发展的一大难题。**县自2007年开展新型农村合作医疗（以下简称新农合）工作以来，县委、政府、人大、政协高度重视，始终把做好新农合工作作为为民办实事、办好事的民心工程、德政工程来抓；在组织领导、宣传动员、基线调查、人员管理、基金筹集、基金监管、制度运行等方面做了大量工作，通过各级部门和农民群众的积极参与，全县初步形成了一级抓一级、层层抓落实的良好运行机制，各项工作已逐步纳入了科学管理、规范运作、健康发展的良性轨道，得到了农民群众的普遍欢迎和认可，也多次受到上级业务主管部门的表扬，2012年被市政府表彰为新农合先进县，连续六年参合率达95%以上（2010年95.46%、2011年97.85%、2012年98.85%、2013年99.65%、2014年99.68%、2015年99.70%），连续四年名列全市第一名（2012年至2
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用标准超支，则给予补拨补偿额，不承担超支金额；若全县新农合资金无结余，则在得不到政府补助的情况下由医疗机构按各自超支新农合资金比例承担全县新农合超支金额；未出现超支的医疗机构不承担全县新农合超支金额；若出现年度全县新农合资金结余，则按结余资金5%奖励经考核为优秀的定点医疗机构的一种付费模式。
该模式是“门诊总额包干和床日付费制”的延伸，同比易操作、便监管，医疗机构不抵触、不盲目攀比次均费用的高低，看重的是医疗服务质量的提升，追求优秀奖励基金；有利于发挥医疗常规诊治及按医疗常规监管，资金易结算不繁琐，完全回归常态化医疗但又受新农合政策的监管和总基金的约束。
（二）建机制，做实七项制度
一是明确权利义务和罚则，做实定点医疗机构协议管理。协议管理的目的：事先告知权利义务，有利于事后监管，避免不必要的纠纷。实行一年一签制度。乡镇合管办相应与村级签订“定点医疗机构协议服务书”。在协议中，重点阐明了各自权利和义务，承担的责任，责任按违约资金的2倍进行惩处，由卫生监督所进行处罚。2012年合管办共扣款31.60万元，卫生监督所罚金4万余元；2013年扣款84.06万元；2014年扣款91.81万元，罚金1万余元。
二是建立定点医疗机构分级管理办法。分级管理是指合管办按行政级别对不同级别定点医疗机构进行的管理，即县级合管办牵头全县定点医疗机构的监管，重点管理县级医疗机构，协助乡镇合管办管理乡级定点医疗机构；乡（镇）级主要管理乡镇、村级定点医疗机构。实施分级管理，实行责任承担制，在一定程度上解决了县级经办机构人少事多、监管缺位的问题。
三是建立定点医疗机构分片（区）管理办法。分片（区）管理是指县乡合管办监管人员根据辖区内定点医疗机构的数量各自划分管理，承担相关监管责任及业务指导、督导检查等工作。做到监管员和指导员每年下乡深入指导不少于2次，实行业务指导对口衔接，有利于工作人员主观能动，自觉深入监督管理。
四是建立自我管理、自我约束机制。我县县乡定点医疗机构均设立合管科作为医院经办机构，成员由医院院长或副院长、财务人员、结报员、收费人员等组成，明确各自职责，结报员负责收集上报本级的新农合或新农合大病补充保险报销材料，按要求录入、计算数据、装订材料等；财务人员负责审核申报数据是否准确无误；收费员对患者进行现场结报并宣传政策；院长或副院长负责最终审核、签字、盖章认可。自我管理机制的建立，变“要我管”为“我要管”，有利于业务规范，及时发现并纠正存在问题。
五是从日常工作审核做起，做实三级审核制度。我县建立了日常工作“三级”审核工作机制，三级审核是指经办机构在减免补偿新农合资金过程中，根据各自职责，实行“定点医疗机构初审、乡镇合管办复审、县合管办终审”的一种工作机制。在实施过程中，统一报送时间、统一审核资料、统一审核标准的“三统一”是前提。通过有效实施“三级”审核工作制度，六年来，共扣除定点医疗机构不合理补偿266.26 万元，挽回参合居民补偿资金13.36 万元。主要措施包括：
1.定点医疗机构初审。重点审核病人是否参加本年度合作医疗，身份证照片是否属于报销者本人，姓名等信息是否正确；审核病人报销材料是否齐全；审核合作医疗证报销补偿递减是否登记。通过审核，可以有效杜绝借证就医、补偿金额超出封顶线等。
2.乡镇合管办复审和县合管办终审。在合管办审核中，实行医疗审核+财务审核+负责人终审。医疗审核：我们做到了“一审报销资料是否齐全；二审医疗用药是否合理；三审收费是否合理；四审报销标准是否正确；五审是否属于报销范围；六审考核扣分扣款”。财务审核：我们做到了“是否存在多申报、少补偿，纸质数据与网络数据是否一致，住院发票是否真实，扣分扣款是否准确等”。概况一句话“不能多、不能少、要真实、要一致、要准确”。
在合管办审核中，我们还围绕“三验、五查、七对、一回访”开展工作，严把审核关。“三验”：即验患者是否参加本年度合作医疗，验医药费发票是否真实，验 ……（未完，全文共6051字，当前仅显示2125字，请阅读下面提示信息。收藏《全县新农合工作总结》）