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以改革创新为牵引 助推紧密型县域医共体建设

发表时间:2022/1/12 17:48:59
目录/提纲:……
一、医共体建设情况
二、医保改革推进医共体建设情况
(一)实行医保经办“管办分离”
(二)深化医保基金打包付费改革
1、分配情况
2、执行方式
3、年度结算方式
(三)推动医保经办服务延伸到基层
三、医共体医保基金监管情况
(一)强化日常监督管理
(二)实施医保智能监管全覆盖
(三)引进医保基金第三方监管
(四)开展县域外医保基金监管
四、下一步工作打算
……
以改革创新为牵引 助推紧密型县域医共体建设

***医疗保障局始终坚持以人民健康为中心,紧紧围绕县域医共体建设工作,从医保端发力,不断创新管理机制和提升服务能力,实现了民生实事见实效、改革创新有亮点、各项工作齐发展的良好局面。
一、医共体建设情况
2019年6月,***人民政办公室印发了《***县域医疗卫生共同体建设工作实施方案(试行)》(鹿政办〔2019〕18号) ,根据文件精神,按照政府主导、单位自愿、双向选择的原则,根据服务人口、参保人数及各单位服务能力情况,***以县人民医院、县中医院为牵头单位组成两个县域医共体。
县人民医院与**镇、**乡、**、**镇、**镇、**镇、**镇、**镇、**乡、**乡、**镇、**乡等12个乡镇卫生院,组建***第一医共体。县中医院与**乡、**乡、**镇、丘集乡、**镇、**镇、**镇、**镇、**镇、**镇等10家乡镇卫生院,组建***第二医共体。县妇幼保健院、县即可预防控制中心职责不变,负责指导、协调全县各医疗机构妇幼保健、经办预防工作。其他
……(新文秘网http://www.wm114.cn省略723字,正式会员可完整阅读)…… 
筹资约100314万元。预留2家未纳入医共体的两家医院(县疾控中心和妇幼保健院)总额预付基金900万元;城乡居民家庭医生签约服务费每人每年20元,共计2332.9万元;城乡居民大病保险筹资标准90元,共计10498.1万元,2021度医共体按人头付费分配基金为86583万元。
2021度医共体按人头付费分配基金86583万元,扣减5%的质量保证金4329.15万元后剩余82253.85万元,按全县参保总人数1166459人平均核算,每人可分配基金705.15元。2021年度县人民医院医共体参保人数为626557人,按人头可分配基金44181.66万元,月预付指标3681.80万元;中医院医共体参保人数为539902人,按人头可分配基金38069.56万元,月预付指标3172.46万元。
2.执行方式。
县医疗保障局年初参照各医共体月预付额度,在扣除外诊即时结报数额后,分别给付医共体,下月按照上月医共体发生费用情况,如果医共体申报发生费用在月预付指标额度以内的,县医保局在扣除不合理费用后拨付,超出月预付指标额度的,县医疗保障局按月预付指标在扣除不合理费用后拨付,超出部分暂缓拨付,到年终经审核确认后按规定进行清算。由于需要进行年终清算,预付方式执行到10月份,11月和12月发生的费用,不再拨付,等待清算。
3.年度结算方式。
县医疗保障局年终根据两家医共体全年实际发生的医保基金支出金额,与医共体年度分配指标进行比较,如果大于年度分配指标,则按照年度分配指标作为年终决算标准,扣除违规拒付金额和已经拨付医保基金后剩余金额作为决算应付数额;如果小于年度分配指标,则以医共体实际发生数作为年终决算标准,扣除违规拒付金额和已经拨付医保基金后剩余金额作为决算应付数额。
(三)推动医保经办服务延伸到基层。针对医保经办服务延伸到基层的要求,县医疗保障局依托县域医共体建设实现保经办服务向基层下沉,确定了15种慢性病病种作为延伸服务病种,22家乡镇卫生院为延伸服务单位。推行门诊慢性病申请、鉴定服务向乡镇卫生院延伸,2021年以来,为2170名慢性病患者鉴定发放了门诊慢性病就医证,加大?si圆⊙由旆裉嵘Χ龋涞ヒ坏摹罢锪颇J健蔽罢锪?经办管理”模式,切实提升了基层医保经办服务水平。
三、医共体医保基金监管情况
(一)强化日常监督管理。***医疗保障局精心组织,周密部署,组织并督促县域医共体深刻认识基金监管面临的新形势、新要求,不断规范医疗服务行为,提高医保基金使用效率,维护参保人员合法权益。研究制定了打击欺诈骗保行为专项治理工作方案,成立了打击欺诈骗保专项治理工作领导小组。针对定点医药机构存在的问题,根据医疗保险相关管理规定和医药机构服务协议。2020年以来通过现场稽查、数据分析、调阅住院病历和相关资料共拒付定点医药机构违规资金1107.84余万元,其中:挂床住院拒付违规基金155.42万元;行政执法追回和罚没违规资金26.82万元;次均费用超标拒付违规资金839.56万元;专项治理拒付医保基金86.04万元。期间,约谈定点医疗机构45家、定点药店45家、定点村卫生室11家;暂停45家零售药店和23家定点村卫生室医保服务资格;取缔定点村卫生室1家;追回参保个人违规资金44.77万元;移交司法机关立案12起。
(二)实施医保智能监管全覆盖。为更好的使用好、维护好人民群众的“救命钱”,***医疗保障局提出在人为监管的基础上,运用信息化、数据化等手段实施智能监管。2019年招标建设了医保智能监管系统,智能监管系统集成信息系统监管、数据挖掘、大数据分析等功能,设置40项(其中可疑规则11项、违规规则29项),642658条审核规则,以事后审核为重点,兼顾事前提醒、事中控制,对县域内定点医疗机构服务 ……(未完,全文共4019字,当前仅显示2030字,请阅读下面提示信息。收藏《以改革创新为牵引 助推紧密型县域医共体建设》