医院医保科2024年工作计划

目录/提纲：……
一、医保领导小组职责
二、医保科长工作职责：
三、病案编码工作职责
四、医保结算室工作职责
五、商业保险管理制度
六、身份核查制度
七、医保诊疗管理
八、医保智能查房、人脸生物识别监管制度
九、医保违规处罚制度
……
医院医保科2024年工作计划

为了进一步加强我院医保管理，规范医疗诊疗行为，迎合院领导提出的量化考核管理方案，为广大参保人员提供优质、便捷、合理的基本医疗服务保障，维护人民群众的合法利益，以支付改革为发展契机，促使医院管理、收益健康和谐发展，结合我院实际情况，特制定以下管理办法：
为了加强医院内部管理，成立院级医保管理小组，由法人代表及分管领导、相关业务科室负责人组成管理小组，并由医保科负责人负责日常管理工作，具体如下：
成立医保领导小组组长：
副组长：
组员：
下设办公室由**任医保科科长，负责医保日常工作。
一、医保领导小组职责
1．负责组织学习，贯彻落实国家基本医疗、工伤保险、生育保险、商业保险相关政策、制度、协议，积极探索DIP医保支付方式改革与医院有效衔接。
2．负责制定本院医保工作计划、完善相关管理制度，协助科室加强医保执行及监督管理，并作出评估和奖惩决定。
3．负责组织全院医保政策宣传、培训及考核工作。
4．小组成员应加强与医保科的沟通工作，认真梳理医院内部管理或日常医保政策性问题，把实际工作中的情况、科室的反馈、患者或家属的相关疑问反应给相关部门并协助
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，确定无误，对病案中存在明显漏填、错填时，及时通知管床医师进行修改和补充，确保我院在医保申报数据时准确无误，并实现医院经济收入利益最大化。
4.特殊及疑难病历要及时翻阅病历，与临床医师、科室主任、医保科长进行有效协商，确保医院医保上传数据利益最大化。
5.加强自身业务学习，按照国际疾病分类、手术编码分类的编码原则，不断提高自身业务学习，积极参加相关业务学习及培训，不断提高业务水平和疾病编码准确率。
6.及时总结，协助医保科做好各项数据、信息的统计上报工作。
四、医保结算室工作职责
1．在医院领导小组的领导下，负责全院医保日常结算管理工作。
2．认真学习并熟知各项医保政策，负责向医务人员及广大参保人员宣传医疗保险政策，执行各项管理规定。
3．接待咨询、登记、结算等业务时礼貌热情，杜绝“冷、冲、硬、横”等不良现象的发生。
4．医保结算窗口设置医保政策咨询台、投诉箱、各个区县监管股电话。
5．在医院醒目位置悬挂宣传横幅，电子显示屏滚动播放医院医疗项目收费标准，出院公示栏按照医保要求做好出院病人公示工作，并协助医院做好宣传、营销工作。
6．依据财务管理，协助医保科做好数据统计工作，按月统计各个区县、科室基金使用情况，以表格的形式上报医保科、财务部，配合财务做好往来账目的核查工作。
7．负责参保人员出入院登记、结算，日常结算必须认真核查患者身份信息，整理结算资料，核查结算结果，对核算有异议的及时上报。
8．按照最新结算系统设置要求，复核药房、耗材等相关科室按照新系统设置要求采购、赋码、上传必要信息的准确性，以便及时、准确上传结算信息。
9．核实意外伤害受伤机制，按规定及时上报相关信息，并协助调查人员核查相关工作，协助住院医师做好患者的解释工作。
10．协助处理涉及医保举报、投诉。
11．负责与上级主管部门建立微信、QQ等工作群，及时掌握医保信息，及时反馈结算过程中出现的问题，并做好与上级主管部门、参保人的沟通解释工作。
12．结算系统出现故障或其他结算问题时，及时报备医保科负责人，以便及时解决，确保实时为参保人结算，根据相关医保断账、系统调整等酌情加班结算、处理结算相关事宜。
13．加强与病案编码员沟通协调工作，根据DIP支付区域点数总额预算法与病种分值，做好结算及统计工作。
14．协助医保科做好其他医保监管工作，并完成院领导交代的其他工作。
五、商业保险管理制度
商业保险作为国家基本医疗保险的补充险，可弥补国家基本医疗保险中的不足，弥补商业险投保人额外的保障需求，进一步完善医疗保险体系，解决看病难、看病贵等问题，保护投保人的切身利益，结合我院与所在区域商业保险业务往来，特制定本院商业保险管理制度：
1．坚持“保证基本医疗、避免浪费”的原则，严格执行基本医疗及商业保险公司有关医疗的法律法规。
2．在门诊大厅结算窗口建立门诊、住院绿色通道，商业险投保人可直接出示相关证明或商业医疗管理客服电话、微信等信息手段，在本院享受先检查、治疗、抢救等，后补办相关缴费或住院手续。
3．商业保险（含疾病、意外）诊疗过程应严格执行同国家基本医疗保险标准开展诊疗行为，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，并履行书面告知义务。特殊情况应及时与医保科联系，待沟通后确定诊疗方案及费用额度，危急重患者以抢救生命优先处理。
4．交通事故系车险保内案件，具体以公安交警部门出具的交强险支付、垫付抢救费用通知书。住院医师提供疾病诊断证明、抢救病历、费用清单等交由企划部，企划部及时对接商业险负责人，待商业保险公司审核后，按照商业保险公司结算流程由企划部负责结算，并及时与财务衔接费用结算情况。
5．内置耗材使用原则上以国产普及型为主，高值耗材的使用应与患者或家属有效沟通，取得理解并签字后方可使用。
6．接诊科室加强与医保科、企划部的联系，由医保科、企划部与商业保险有关部门协调投保人的合法权益，协助做好相应的结算工作。
六、身份核查制度
实名就医为基本原则，因所有有无医保患者信息均需上传至医保系统，纳入国家、省、市管理，规范诊疗行为。防止冒名顶替住院等弄虚作假现象的发生，维护就医人员的公平、 ……（未完，全文共8178字，当前仅显示2233字，请阅读下面提示信息。收藏《医院医保科2024年工作计划》）