市新农合市级统筹工作调研报告

目录/提纲：……
一、基本情况及取得的一些成效
（二）统一思想，高度重视，市、旗市区配合推进新农合市级统筹
（三）统一管理，两级审核，规范定点医疗机构诊疗服务行为
（四）深入动员，周密部署，确保2013年筹资工作圆满完成
（五）加强培训，广泛宣传，使得新农合惠民政策家喻户晓
二、调研反应的主要问题
（一）政策制度方面
3、市内异地就诊，初审管理困难，无法及时监管，建议就医地初审
7、市级定点医疗机构及市外医疗机构起付线过高，影响补偿水平
8、布病、结核病门诊费用不能及时核销
（二）财务管理
1、旗市区合管办及定点医疗机构资金拨付慢，影响资金周转
2、基金申请表中各部门签字繁琐，不利于提高工作效率
4、基金财务管理操作中，缺少可参照执行的程序和标准
（三）审核管理
1、审核速度慢，影响定点医疗机构资金拨付申请
（四）网络信息平台
3、基础功能不能优化，如页面排版，项目名称多的，行距太宽
4、系统使用，包括模块功能等没有详尽的说明书
6、操作培训不明确，难以解决大部分问题
7、系统内诊疗目录内，材料费维护不全，部分医院新开展技术，系统内没有
（五）医疗机构监管
三、调研后存在问题的对策答复
（一）政策制度
3、市内异地就诊，初审管理困难，无法及时监管，建议就医地初审
7、市级定点医疗机构及市外医疗机构起付线过高，影响补偿水平
8、布病、结核病门诊费用不……
呼伦贝尔市新农合市级统筹工作调研报告

为全面了解掌握我市新型农村牧区合作医疗市级统筹工作运行情况，市卫生局王洪福副局长带领市卫生局基层卫生科负责人季晓旺、药政科科长白宏及市新农合管理中心桂罕林主任、郭宁宁副主任并组织相关工作人员和专家，于2012年11月8日至18日对全市四个主要旗市区新农合市级统筹工作进展情况进行了调研。
调研的主要内容为全市新农合市级统筹后的总体运行情况；运行过程中存在的问题和困难（包括政策方面、信息平台应用、审核稽查、财务资金拨付、新农合中心技术支持等方面）；2013年筹资工作；医疗机构诊疗服务行为等。
调研采取座谈会、到定点医疗机构现场了解查看病历等形式，对四个农业人口集中的重点旗市区合管办工作人员、定点医疗机构管理人员、操作人员、乡镇卫生院院长进行了座谈和调查。现将调研情况报告如下：
一、 基本情况及取得的一些成效
呼伦贝尔市总人口253万余人，其中农牧业人口712611人，2012年共有678567名农牧民参加了新农合，参合率为95.22%。参合人口中除了农民、牧民，还有猎民。新农合制度100%覆盖所有农牧猎人口。
呼伦贝尔市新型农村牧区合作医疗起步于2004年，2007年在全市11个具有农牧业人口的旗市区（十三个旗市区中满洲里市和根河市没有农牧民），以旗市区为单位全面实施了新农合制度。 2012年7月1日按照上级要求，开始实施新农合市级统筹。市级统筹后，在组织管理、筹资管理、补偿政策、基金管理、服务监管、信息
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以高技术，低收费为当地农牧民提供基本医疗服务，增强基金有效使用效率。莫旗红彦镇卫生院，加强自身建设，除了能够常规处理常见病、多发病外还能处理脑外伤等疑难杂症，为周边农牧民争取了诊治时间，降低了疾病风险，节省了医疗费用，努力实现“小病不出乡，大病不出旗”，充分发挥了旗县医院托管乡镇卫生院的积极作用。此外，各地在执行《呼伦贝尔市新农合意外伤害住院及报销处理方案》中，强化自身责任意识，严格按照意外伤害报销范畴、认定标准及补偿公示流程执行，使得补偿程序阳光化，制度化。在扩大农牧民受益面的同时，共同防范了新农合基金风险。
（四）深入动员，周密部署，确保2013年筹资工作圆满完成
新农合市级统筹刚刚稳步运行，2013年新农合基金筹资中，按照自治区相关要求，个人筹资水平在去年50元的基础上又增加了10元达到人均筹资标准60元。筹资时间也由原来的次年2月份变动到当年12月8日前完成。政策变动、费用增加、时间紧迫，为2013年的筹资工作增加了难度。调研中各旗市区政府克服困难，制定因地制宜的筹资缴费工作方案，及时召开筹资动员大会，逐级签订筹资责任状，旗市区合管办工作人员多次进村入户，讲解新农合市级统筹政策制度，截止目前，大部分旗市区筹资工作稳步推行，鄂伦春旗已提前完成筹资工作，全旗参合人数50252人，参合率98.8%，较去年提高了2百分点。
（五）加强培训，广泛宣传，使得新农合惠民政策家喻户晓
市级统筹后，从补偿标准、补偿政策、结算流程均做了相应调整。为尽快让具体操作人员熟练掌握市级统筹政策内容、软件操作及基金拨付流程，市新农合中心及各旗市区农合经办机构，根据各自工作职责对各级网l管理员、核销员、财会人员；旗市区对定点医疗机构核新农合工作人员、定点村卫生室医务人员进行了分级分批次培训。让新农合工作人员掌握政策的同时，做好农牧民宣传解释工作。阿荣旗合管办作为农牧业人口大旗，加大政策宣传力度，在阿荣旗电视台开辟了宣传专栏，制作播出四期“新农合市级统筹政策专题访谈”，印制了6万份新农合市级统筹宣传单，发放给农牧民。各地通过开展多形式、广泛深层次宣传报道，使得新农合这项惠民政策家喻户晓，人人皆知。
二、调研反应的主要问题
（一）政策制度方面
1、基层基本药物目录过窄，乡镇卫生院基本药物采购配送不到位，且部分基药仅限二级以上医疗机构使用如（参麦、参附等），影响乡镇卫生院和农牧民临床实际用药需求。药品目录中乙类药品补偿比例为90%，影响乡镇卫生院100%报销政策，及二级医院政策内报销比例低的问题。
2、双向转诊制度衔接不畅通，主要是二级医院辅助检查费到乡镇卫生院报销问题，无法引导诊疗下沉服务。
3、市内异地就诊，初审管理困难，无法及时监管，建议就医地初审。二次住院连续登记时，审核缓慢，影响患者住院登记，建议取消连续登记。
4、慢性病申请程序周期过长，现行政策每年11月份申请，次年6月份鉴定完毕。且慢性病种认定标准过高，如糖尿病有并发症、高血压Ⅱ期，患有多种慢性病只能认定一种，影响补偿水平。特殊慢性病包括癌症放化疗期，报销封顶线5000元，认为报销比例过低，癌症化疗外转起付线能否降低或只收一次。乙型肝炎没有纳入慢病病种，注射干扰素成本太高，农牧民得不到实惠，建议纳入特殊慢性病。慢性病病种能否与公共卫生服务中慢病病种一致，增加农牧民患者受益面。
5、年度个人门诊封顶线100元，处方门诊量有限，满足不了患者的门诊需求，同时门诊封顶线家庭成员内调剂使用暂时无法实现。此外，住院前三天的门急诊费用，应列入住院费用进行报销。
6、外转程序不方便，目前外转权限设为各地二级以上定点医疗机构，由于农区部分地区距离黑龙江较近，到旗市区合管办办理转诊手续极为不方便，导致多数患者先就医再回来报销，政策内无法实现。建议乡镇卫生院给予转院审批权，或者不办理转院的患者报销时降低10个点报销比例。且外转明细录入数量过大，扫描病历太繁琐，建议简化流程。
7、市级定点医疗机构及市外医疗机构起付线过高，影响补偿水平。中蒙医院起付线能否降低50%。乡镇卫生院住院平产免费，600元定额付费，无法满足卫生院平产费用支出，普遍反映赔钱。
8、布病、结核病门诊费用不能及时核销。新生儿随母参合政策中，新生儿界定为出生至28天，超过28天婴幼儿无法报销，建议扩大受益人群。
9、意外伤害认定困难，由于农区特点，无机动车驾驶证、骑摩托车农牧民较多，政策规定违章违法驾驶机动车不予报销（骑摩托车）无机动车驾驶证降低10%报销，基层认为不合理。
10、阿荣旗人民医院、中蒙医院部分检验项目由于本地两所医院患者量少成本高没有购进检验设备，托管长春金域检验中心代替检验，而金域检验中心收费标准高于全区收费标准，致使超标准收费，医院反应农牧民报销金额少，影响补偿受益。
11、鄂伦春旗为扩大鄂伦春主体民族补偿水平，2013年实行猎民免费医疗，具体操作由旗政府出资为每个鄂伦春族缴纳新农合及城镇职工两份报销，建议城镇职工险先报销，余额由新农合给予补偿，但新农合只能拿到医疗发票复印件。
12、莫旗红彦卫生院，医疗服务能力强，建议实行双重管理，即一万元以下费用按乡镇卫生院补偿标准对待，一万元以上重病、大病按二级医院补偿标准对待。增强医疗资源使用效率。
13、个别医疗机 ……（未完，全文共11875字，当前仅显示2825字，请阅读下面提示信息。收藏《市新农合市级统筹工作调研报告》）