干部学习讲座：新医改的新方向

目录/提纲：……
一、新医改方案的三条阳关道
（一）第一条阳光道，走向全民医疗保险
（二）第二条阳光道，政府主导的多元投入
（三）第三条阳光道，公立医院走向法人化
二、新医改方案的三大挑战
（一）公立医院回归公益性
（二）公立医院取消以药养医
（三）基本药物制度的基本框架
……
新医改的新方向
顾昕　
北京大学政府管理学院教授

前言
我们今天讲课的内容是新医改的新方向。
首先，简要的介绍新医改方案的背景。新医改方案是在今年的4月6日正式公布出来。在去年的10月14日公布了新医改方案的征求意见稿，社会各界方方面面都可以提出自己的意见。从征求意见稿到新医改方案正式公布确实有许多修改。我们确实比较了最后的新医改方案和征求意见稿，发现有130多处实质性的修改，修改的内容是很多的。
新医改方案大体上是这样一个情形。2005年夏天，国务院发展研究中心发表了一份报告，报告由中国青年报刊登出来，报告的结论是“我们过去20年的医疗卫生_改革基本不成功”。这个报告的结论是很有震动性的。国务院的研究机构居然说自己的改革基本不成功。这个引起震动非常大。既然有这样的结论，那么就要找出基本不成功的理由以及提出怎么样让它成功的办法。简单地说，国务院发展研究中心发现，医疗卫生_改革过去20年的改革基本不成功的原因就是因为搞了市场化，所有人都想赚钱，医药费用就涨的非常之快，对老百姓来说看病贵，对很多没钱的人来说就看病难了。所以，它就基本不成功了。照这个逻辑，改革也很简单，就是取消市场化，在某种意义上回归计划_，国家什么都管，一切就好了。
这种看法一提出来了，就引起许多争论。假如说原来的改革是由于市场化搞糟了。那么，其实改革有两种办法，第一个办法是不要市场化；第二个办法是把市场化搞好，继续推进它改革。医药费涨的太快了，就想办法让它涨得不太快，或者说让老百姓享受医疗保障，涨得快了也没关系，有人来付钱了就好了。总之，办法有许多，不一定要取消市场化，回归计划_。所以，新医改出现了两种不同的思路，一种就是取消市场化，回归计划_；还有一种就是继续向前走，把市场化搞好。
在2006年底，成立了国家部级的医改协调小组，小组的成立表明我们国家正式要推行新医改了。小组的主要工作就是起草现在看到的新医改方案。在起草的过程中，第一件事就是邀请了七家机构来各自独立的提交一份自己的方案。这七家机构跟部委没关系，从而避免部委的部门利益会影响国家新医改政策的形成。第一个机构就是国务院发展研究中心，是国务院下属机构，但总之是独立于各部委的。除了国务院发展研究中心以外，还有北京大学、复旦大学、北京师范大学，以及世界银行、世卫组织和麦肯锡公司三家外国机构。
我当时在北京师范大学，主笔了北京师范大学的新医改的报告。北京师范大学是第七家被邀
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常粗。我说的粗、细是表明什么意思呢？是表明“钱”的关系。我们现在的三角关系是上面两条线非常细，最下面的那条线非常粗。也就是说，现在看病、治病有相当一部分人没有保险，从自己兜里掏钱，那么从自己兜里掏钱当然贵了，我们医药费用有的时候正常的讲就是挺贵的，例如做个大手术了诸如此类。吃一些治命的药，有些药经过多少年的研发，都是钱啊，所以比较贵也不奇怪。在正常情况下，有的时候也很贵。看病、治病，有很多人把病治好了很高兴，就回家了，有的人送了锦旗，还有的还送红包，真的要感谢人家，因为人家治病救人了。但是没治好，心情就很郁闷啊。花了成千上万的钱，最后莫名其妙没有治好，就要怀疑别人又让你过度的消费了，多让你掏钱了，就是所谓的多开药、多检查，还开贵药。这样的事情，很遗憾现在还确实有。这就是现在看到的医疗卫生体系的弊病，我们现在都知道。这种现象在学术界叫做供方诱导过度消费。这种现象其实哪儿都存在，只要是病人自己掏钱，来看病治病这个现象就会存在。
这个现象就是所谓的市场化，跟买东西一样，病人是消费者，消费的是医疗服务，这就是市场关系。有的人说这不能市场，治病救人怎么能是市场关系呢？这样一来事情就成一锅粥。其实，世界各国都存在这种现象。要克服市场关系出现的这样一个问题，很简单，把三角形弄好就行了。我们现在，老百姓看病、治病现在来付钱，医生给老百姓看病、治病，这个关系不对等，老百姓也不知道医生怎么治病、怎么吃药是合理的，如果让老百姓过度消费，老百姓很不高兴。但是你也没脾气，老百姓也不懂，这叫信息不对称。有的人说，因为信息不对称，索性不要市场了，这样简单化当然不行。既然信息不对称，那就想办法让它对称，也就是我们这三角形所体现的，引入第三方叫医保机构。平时没病的时候就参保，就是上面那条线变粗了，把钱给医保机构，医保机构钱多了就是一个团购者，它来付账。最后，如果医保机构拿钱非常多，老百姓就是参保者，看病、治病时老百姓付小头，医保机构付大头，这事就好办了。既然医保机构付大头，就让医保机构和医疗机构去讨价还价，跟老百姓就没关系了，看病就不贵了。所以走向全民医保是非常重要的。我们解决这个问题，不是让医疗机构不赚钱。如果医疗机构都不赚钱，医护人员赚的非常少，那么年轻人谁还学医呀？如果不学医以后的普通医生就会越来越少，那名医就没了，那么老百姓以后看病就难了。所以这是个非常糟糕的思路。其实在全世界，医生的收入都是在社会的平均工资以上好多倍，在发达国家是3到5倍，发展中国家5到10倍。为什么发展国家是5到10倍，很简单，给不了那么多钱，医生就到发达国家了。
所以，我们解决看病贵最大的根本，不是让医疗机构便宜，让它们低价运行，这种思路不对。正确的思路应该是走向全民医保，大家都参保。都参保了，第一个你看病、治病就付小头了，是解决看病贵的良方，民众医药的风险就分摊了，在健康人和生病的人之间分摊了，在有病的时候和没病的时候分摊了，那岂不看病就不贵了。很多地方的领导同志每次开两会的时候操心，因为民众反应的最大的问题就是看病贵的问题。很多领导同志确实要解决民生问题，一到两会就去问医疗界的代表，询问你们有什么办法可以解决看病贵。但这不归他们管，看病贵，归医保管，看医保是不是健全，老百姓是不是都能参保，这是最关键。
（2）推进全民医保，促进社会公平
走向全民医保的第二个好处，是促进社会公平。我们国家在2000年被世卫组织191个会员国评估。这个评估的是各国的卫生体系的绩效的一个排名。排名包括许多指标，其中有一项是卫生费用分摊的公平性，我们国家在这个指标上排倒数第四。这是很不好的一件事，我们要想办法改。怎么改呢？推进全民医保。
（3）直接推动经济发展，扩大内需
推进全民医保还有很多好处，它还可能直接推动经济发展，扩大内需。也就是说，老百姓你不用攒那么多钱了，没事儿等着看病治病了。说不定消费能扩大一点儿。
（4）推进全民医保，促进新农村建设
走向全民医保的第四个好处，是促进新农村建设。
（5）形成第三方购买者，改变医疗机构的行为
走向全民医保的第五个好处，是形成第三方购买者，改变医疗机构的行为。这就是我刚才讲的三角形。
有了这个团购者，它就可以和医疗机构讨价还价，让它好好的给参保者合理的服务、合理的用药。，要是没有第三方购买者，这个可能性是不存在的。
2. 走向全民医疗保险：新医改方案的指导思想
要推进全民医保新医改方案已经明确了。新医改方案当初很多人提出思路就是政府要推进全民医保，政府主导。所以新医改方案提出政府主导与市场机制相结合，这是新医改方案的指导思想。
（1）政府主导新医改
政府主导的一件事就是全民医保，如果政府不主导，就不能实现全民医保。世界上发达国家中，只有一个国家没有实现全民医保，这个国家是美国。美国为什么没实行全民医保？因为它有14%到20%的人什么医保都没有，我们国家还有50%的人什么医保都没有。美国为什么没实行全民医保？因为美国是以商业医疗保险为主建立了医保体系，商业医疗保险肯定是实行不了全民医保的。美国也正在推进美国的新医改，这就是奥巴马总统竞选纲领的健保改革。
政府推进了全民医保，这就意味着医疗卫生事业的社会公益性可以推进了。新医改方案的基调就是要回归公益性。什么叫回归公益性？公益性指的是医疗卫生事业的公益性，它的定义新医改方案并没有说清楚。我们的理解是，公益性就是人人有病能医，这也是胡锦涛同志十七大报告里面提出来的，应该人人有病能医，老有所养等方方面面。那么怎样实现公益性呢？就是政府推进全民医保，这非常重要。
没有必要强调公立医院的所谓的公益性。政府推进了全民医保，大家看病治病就可以了。现在又强调社会公益性，这是什么意思呢？这又没说清楚。新医改方案中没有明确解释。什么叫公立的社会公益性呢？不讲明白。但是我们常人的理解就是它便宜。可我们刚才讲了，如果公立医院很便宜，那能把事情办好吗？
（2）医疗服务可以由市场引导
医疗服务可以由市场引导。医疗服务市场化没关系，有全民医保就好办了，有人付账不就行了。所以，医院也好，公立的也好，民营的也好，市场就市场，不怕什么。
世界各国都有公立医院，也有民办的非盈利医院。公立医院也好，民营的非盈利性医院也好都是所谓的非营利性的组织，有时也叫慈善医院。慈善中的医护人员的收入就很低吗？不是这样的，他们收入也非常高。如果收入低，那好的医护人员就招聘不到，那么医疗服务水平就很低。
3. 走向全民医疗保险可以用三句话来概括
走向全民医疗保险是新医改方案中说的最明确的一部分，它的明确用三句话来概括是：社会医疗保险为主，商业医疗保险为辅，医疗救助都理，要建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系。
基本医疗保障体系由三个部分组成：城镇职工医保、城镇居民医保、新农合。这三个医保，老百姓都是要缴费的，参保者要缴费。缴不起怎么办？我们有城乡医疗救助，替老百姓缴费，由财政出钱。城乡医疗救助是由民政部门来主管，民政部门确定了谁是被救助的，由财政付钱让他们参保。这些人不用自己掏钱，你在农村就免费获得新农合卡，你在城里就获得城镇医保卡。城乡医疗救助，这件事已经做了好多年了，相当一部分公务员自己都不大知道有这事。其实，我们政府做了很多推进民生的事，但我们自己都搞不清楚。
这些是基本的医疗保障，当然还有不基本的。比如，发病率较低但是费用非常高的这些医疗服务，像白血病换骨髓动不动就要30、40万，这基本有个封顶线，顶多能报15万或者20万，剩下的那部分可以发展商业保险或者医疗保险来覆盖这些东西，当然也要鼓励一些慈善性的医疗救助，多弄一些钱来帮助大家。
4. 走向全民医疗保险的近三年工作重点
医保的近三年工作重点：在未来三年内参保率提高到90%以上。
不用100%，因为现在还有5、6%的人现在还在享受公费医疗，当然公费医疗要改革并入到职工医疗里边。另有4、5%的人比较富裕，购买商业保险，基本医疗保险没有覆盖他们没有关系。所以10%的人大家不要操心，参保率提高到90%也就是全民参保了。其实新农合已经做到这一点了，城里还比较麻烦。从今年开始，全面推开城镇居民医疗保险，去年是333个城市来试点，今年全面推开。
城镇职工医保，一些企业困难了、关闭了，交不起城镇职工医保费，对这样的企业由政府来出钱。总之，政府出些钱，政府的补贴水平提高一些，民众的缴费水平也提高，就是医保机构要弄来更多的钱，就是刚才的那个三角形，上面这边这条边要变得非常粗，是要弄到更多的钱；另一边也要粗，就是医保机构要花出去。新医改方案的是说法就是，合理控制医保基金 ……（未完，全文共25343字，当前仅显示4558字，请阅读下面提示信息。收藏《干部学习讲座：新医改的新方向》）