关于对市医疗保障局工作情况的调查报告

目录/提纲：……
一、市医疗保障局接受工作评议的情况
二、对市医疗保障局主要工作的评价
（一）切实提升履职能力水平
（二）扎实开展医保基金监督
（三）稳步推进医保领域改革
（四）积极做好全市中心工作
三、存在的主要问题
（一）政策宣传实效性不强
（二）医保监管存在薄弱环节
（三）信息化平台建设滞后
（四）对“双向转诊”的引导不够
四、几点建议
（一）进一步增强宣传实效
（二）进一步加大监管力度
（三）进一步完善信息化平台建设
（四）进一步推动“双向转诊”制度落实
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关于对市医疗保障局工作情况的调查报告

根据《市人大常委会2020年度工作评议实施方案》安排，8月中上旬，市人大常委会第二评议工作组对市医疗保障局工作情况进行了调查，同时组织市人大代表对市医疗保障局的工作进行了满意度测评，参加测评的市人大代表共148人，得满意票135票，基本满意票13票。现将调查情况报告如下：
一、市医疗保障局接受工作评议的情况
市人大常委会工作评议动员会后，市医疗保障局迅速成立迎评工作领导小组，研究制定迎评工作实施方案，召开动员大会，统一思想认识，明确目标任务。采取多种形式向人大代表和社会各界征求意见和建议，将收集到的问题梳理形成清单，责任到人，分类施策，边评边改。
评议工作组认为，市医疗保障局高度重视评议工作，查找问题准确，整改措施有力，评改结合效果明显。评
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5万元，为20余家企业落实缓缴政策。
（二）扎实开展医保基金监督。落实定点医疗机构协议管理，与38家定点医院、137家零售药店和49家诊所签订医保服务协议。严肃处理违法违规行为，2019年以来，对50家“两定”机构进行约谈、责令其限期整改，解除医保服务协议3家，暂停医保服务协议26家，追回和扣减医保基金200余万元。启动“充分发挥商业保险机构在医疗服务行为管理和医保控费中的作用”试点工作，完成智能审核系统开发、上线和调试工作，依托线上智能审核和线下专家审核，每月审核扣款30万元以上，促进各定点医疗机构规范医疗行为。委托市统计局社情民意调查科对定点医疗机构开展群众满意度调查，评估其医保服务，对评估得分前三名和后三名的机构分别给予奖惩。
（三）稳步推进医保领域改革。贯彻国家关于深化医药卫生_改革、治理高值医用耗材改革等文件精神，取消全市公立医疗机构医用耗材加成，实行零差率销售，优化调整医疗服务价格，理顺各级医疗机构医疗服务比价关系。探索城乡居民基本医疗保险基金支付方式改革，将2020年城乡居民医保基金交市医共体分配，实行“分季预拨、结余留用、合理超支分担”制度，倒逼医疗机构主动控费，减轻群众费用负担，提高医保基金使用绩效。探索降低医药价格的有效途径，推行药品、医用耗材带量采购制度，带量采购药品已达50余种。进一步推进异地就医直接结算工作，探索简化异地就医备案手续，让群众及时享受医疗保障政策带来的红利。
（四）积极做好全市中心工作。抓好行业扶贫，实现全市23909名农村贫困人口全员参保、全员补贴。抓好驻村扶贫，落实“五天四夜”工作要求，先后投入6万余元支持村级发展、慰问贫困户，购买贫困户农副产品3.3万元。全力推进创文创卫，实施领导班子成员包片、股室包小区、干部包楼栋，开展常态化文明宣传和环境整治。扎实做好疫情防控工作，严格落实小区包保责任，做到宣传摸排到位、人车_到位、体温监测到位、服务保障到位，为遏制疫情蔓延作出了积极贡献。主动接受市人大及其常委会监督，2019年以来，共办理人大代表建议3件，实现办结率、见面率、满意率3个100%。
三、存在的主要问题
（一）政策宣传实效性不强。医保政策内容繁杂，惠及千家万户，但由于专业性强，医保费征收标准、报销范围、比例、流程等调整频繁，对相关政策详细解读较少，导致广大群众对现行医保政策了解不够深入或理解有偏差。临床医生、护士及基层干部对医保政策的掌握不够及时、理解不够透彻，面对群众咨询难以及时准确解答。
（二）医保监管存在薄弱环节。药店串换药品、医疗机构挂床住院、过度诊疗等问题依然存在，造成医保基金流失和低效支出。对医疗机构监管主要通过抽查病历、智能审核系统监测等方式进行，大多属于事后监管，加之缺乏专业人才，病历抽查率仅为1%，偶然性较大，无法真实客观地反映违法违规行为。对医共体向各医疗机构拨付医保基金进度缺 ……（未完，全文共3071字，当前仅显示1551字，请阅读下面提示信息。收藏《关于对市医疗保障局工作情况的调查报告》）