关于开展医保领域突出问题专项整治情况的报告

目录/提纲：……
一、立足“三个到位”，统筹谋划推动
一是安排部署到位
二是责任明确到位
三是组织保障到位
二、突出“三个重点”，保证检查质量
一是重点检查在床治疗和病历
二是重点检查医疗费用和结算
三是重点检查内部控制和管理
三、区分三种对象，排查突出问题
一是对定点医药机构重点查
二是对医保经办机构深入查
三是对大病保险承办机构延伸查
四、紧扣三类问题，重拳处理整治
一是拔欠条，彻底整治历史问题
二是发点球，即时整改当期问题
三是抓线索，有序整治复杂问题
五、健全三种机制，务求标本兼治
一是健全问题线索排查机制，严肃执纪问责
二是健全常态监管机制，提高监管实效
三是健全宣传教育机制，强化法纪意识
……
关于开展医保领域突出问题专项整治情况的报告

2023年，**市人力资源社会保障局会同相关部门组织开展了医保领域突出问题专项整治，集中检查整治定点医药机构72家、市县区医保经办机构6家、大病保险承办机构1家，涉及金额2132.79万元，实现了三年内对县级以上公立医疗机构、乡镇中心卫生院、市域民营医院、医保经办机构、大病保险承办机构专项检查“五个全覆盖”。现就有关情况报告如下：
一、立足“三个到位”，统筹谋划推动。一是安排部署到位。研究出台《关于开展医保领域突出问题专项整治的通知》
……（新文秘网http://www.wm114.cn省略387字，正式会员可完整阅读）……　
病保险承办三类机构的内控制度建设、财务核算、业务经办情况，核实药品材料进、销、存数量及其零售价格，医保基金收、支核算是否符合财务制度的规定，业务经办服务是否规范等。
三、区分三种对象，排查突出问题。一是对定点医药机构重点查。排查整治医疗机构违规收费、部分药品超挂网限价、部分材料违规加成、药品材料进销存数额差距较大、不正当竞争、个别民营医疗机构虚假住院、部分医疗机构住院病人在床率偏低等6类突出问题，涉及总金额2028.51万元。排查整治发现各类药店违规摆放非药品、部分药品未明码标价、药品存在非正常升溢现象等3类问题，涉及金额4.28万元。二是对医保经办机构深入查。排查整治医疗费用审核把关不严、挤占挪用基金、基金财务管理不规范等3类突出问题，涉及金额681.05万元。三是对大病保险承办机构延伸查。排查整治赔付不足额、市外住院大病保险赔付未 “一站式”结算等2类突出问题，涉及少赔金额2.8万元。
四、紧扣三类问题，重拳处理整治。一是拔欠条，彻底整治历史问题。集中处理前三年医保专项检查的违规问题，责成42家定点医疗机构退回违规使用医保基金1485万元，追回医保经办机构违规出借医保基金48万元，移交纪委和公安机关涉嫌骗保案件2件。二是发点球，即时整改当期问题。专项检查形成问题清单、责任清单，点对点发出通报6期，分类提出整改处理意见19条，压实整改责任，实现即查即改。三是抓线索，有序整治复杂问题。排查重大违纪违规问题线索，专人专班查找病根病灶，落实整改时限和要求，建立问题台账，逐项整改销号。
五、健全三种机制，务求标本兼治。下一步，将持续抓好三项工作。一是健全问题线索排查机制，严肃执纪问责。拟采取不打招呼、随机抽查等方式开展“回头看”，梳理问题线索，深挖严查责任，对敷衍应付、整改不彻底的单位和责任人，按照管理干部权限逗硬问责追责，对涉嫌严重违纪违法的，依法移送有关部门处理。二是健全常态监管机制，提高监管实效。升级医保智能审核功能，完善参保人员基础信息更改审批 ……（未完，全文共1708字，当前仅显示1085字，请阅读下面提示信息。收藏《关于开展医保领域突出问题专项整治情况的报告》）