关于医保报销过程存在的问题及建议情况报告

目录/提纲：……
一、药品使用情况及其结构分析
（一）从我区参保人员1至9月份住院情况
（二）我区一级医疗机构与二级医疗机构药品使用结构情况
二、医保报销中存在的问题
1、定点医疗机构在诊疗过程中使用乙类药品及诊疗项目的比例偏高
2、基层医疗机构药品使用中存在自费药品
3、医疗保险报销中诊疗项目存在限价情况
三、建议及意见
……
关于医保报销过程存在的问题及建议情况报告
区医保中心

目前我区居民医保按照市级统筹规定统一执行《重庆市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《重庆市基本医疗保险医疗服务项目目录》。该药品目录共有54225 项，其中甲类27184 项，乙类15826项，自费11215项。目前，甲类药品自付率为0，乙类药品自付率10%，自费药品自付率100%。
一、药品使用情况及其结构分析
（一）从我区参保人员1至9月份住院情况
住院
费用 按支出类别分类
药品费 检
……（新文秘网https://www.wm114.cn省略386字，正式会员可完整阅读）……　
79.06 3254724.91 41547189.67 15555959.34
三、一级医疗机构 123851216.44 57623124.17 1975252.25 39998161.25 7719676.31 14383030.48 2151971.98
四、未定级医疗机构 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

以上情况分析：药品占总费用比例分别为：一级48.12%，二级46.51%，三级42.09%。
（二）我区一级医疗机构与二级医疗机构药品使用结构情况
医院级别 甲类 乙类 自费 总费用（元）
二级医院 10829195.25 24490809.68 791806.8 36111811.73
一级医院 　18159946.45 　62926.49 　 18222872.93

从上表分析，在二级医疗机构总体药占比为46.15%情况下，其中甲类药品占29.99%，乙类药品占67.81%，自费药品占2.2%。
一级医疗机构基本无自费药品，其中甲类药品占99.65%，乙类药品占0.35%。
二、医保报销中存在的问题
我区居民医保市级统筹至今，通过对运行情况分析，存在实际报销比例偏低，主要原因：
1、定点医疗机构在诊疗过程中使用乙类药品及诊疗项目的比例偏高。
2、基层医疗机构药品使用中存在自费药品。
通过与《重庆市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》比对，基层医疗机构基本用药目录中仍然有20项不在报销目录内，有3项在目录内但属于自费项目，有2项在目录内但属于乙类。
3、医疗保险报销中诊疗项目存在限价情况。
我区城乡居民合作医疗保险报销项目按照重庆市统一规定执行，各定点医疗机构收费按照重庆市物价标准执行，但存在部分诊疗项目报销承认额低于物价标准收费额，导致实际报销比例降低，如钾测定收费标准7.8元，医保报销承认额3.8元。
三、建议及意见
我区居民医 ……（未完，全文共1703字，当前仅显示1082字，请阅读下面提示信息。收藏《关于医保报销过程存在的问题及建议情况报告》）