市医疗保障局2024年上半年工作总结及下半年工作安排

目录/提纲：……
一、2024年上半年工作总结
（一）取得的成绩、亮点、采取的主要措施
1、常态化开展职工居民参保工作
2、制度化保障医保基金运行平稳
3、拓展长期护理保险业务
4、推进“两定”机构考核、评估工作
5、促进医疗保障利民政策落地生效
6、致力医疗保障助推乡村振兴
7、聘请第三方机构，对市域内定点医疗机构进行检查
（二）存在的主要问题
1、医保政策、待遇宣传能力有待提高
2、医保监管专业化不足
二、2024年工作安排
（一）发展形势分析
（二）重点工作安排
1、继续落实脱贫人口待遇保障政策
2、积极落实医保利民惠民新政策
3、加强基金预算管理和风险预警
4、强化医保窗口服务，做好医保服务事项下沉培训
5、持续推进医保支付方式改革
6、继续开展专项检查，维护医保基金安全
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市医疗保障局2024年上半年工作总结及下半年工作安排

一、2024年上半年工作总结
（一）取得的成绩、亮点、采取的主要措施
1.常态化开展职工居民参保工作。2024年集中参保缴费期结束后，市医保局继续落实医保政务服务事项下沉政策，持续指导医保定点服务机构、乡镇便民服务大厅医保窗口、村便民服务站常态化开展参保服务。截至6月中旬，**市2024年度基本医保参保总人数496898人，其中职工参保32633人，城乡居民464265人。基本医疗保险收入21008.16万元（其中：职工基本医疗收入5430.18万元，城乡居民基金收入15577.98万元）。
2.制度化保障医保基金运行平稳。年初以来，市医保局通过强化基金监管检查、落实经办风险应对预案等措施确保基金平稳运行。截至6月，基本医疗保险统筹基金支出28328.14万元（其中：职工统筹基金支出4479.3万元，城乡居民支出23848.84万元）。上解上级支出16548.68万元（其中：城镇职工基本医疗4955.27万元，城乡居民上解11593.41万元），当期结余-9325.03万元（其中：职工基金结余-1054.17万元，城乡居民基金结余-8270.86万元）；累计结余21000.72万元（城镇职工基金结余：5031.65万元，城乡居民基金结余:15969.07万元）。

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纳入重点工作，保持定期研究医保助推乡村振兴工作，应对新形势局党组重新调整了驻村干部，要求全体干部职工在乡村振兴工作中讲政治、讲政策、不懈怠，持续发力。半年来，市医保局根据与民政、农业农村等部门共享的困难人员信息及时予以医保标识，在城乡居民集中缴费期间定期对困难人员缴费情况进行排查；集中缴费期结束后，根据新增标识困难人员信息跟踪排查参保缴费情况，通过排查确定未缴费的困难人员，截至现在，新增医保身份标识困难人员76人，排查参保缴费人员76人。集中参保期内，根据已经医保标识的困难人员类型，分别落实参保缴费的资助政策。对集中参保缴费期外动态新增的已参保缴费农村低收入人口，在下年度的集中参保缴费期按其困难身份类别给予相应医疗救助资格参保待遇，落实困难人员参保缴费不设定待遇等待期（一般居民在集中缴费期后参保缴费的设定90天待遇等待期）的政策。上半年，全市困难_医保待遇兑现64061人次，其中全市医疗救助待遇兑现45255人次；医疗救助资金支付1966.82万元，其中医疗救助1667.08万元、托底保障299.74万元。
7.聘请第三方机构，对市域内定点医疗机构进行检查。为进一步规范医保基金管理使用，净化医保基金使用环境，加大对欺诈骗保行为的打击力度，我局聘请第三方专业机构对2023年1月1日至2024年4月30日期间医保基金使用情况进行了专项监督检查。共检查医疗机构14家，其中公立医院1家，民营医疗机构13家。本次专项检查综合运用现场检查、数据分析、资料核实、专家审查等方式进行，突出大数据优势，做到筛查疑似违规问题与现场核查相结合，数据比对与证据材料印证相结合确保了监督检查取得实效。
（二）存在的主要问题
1.医保政策、待遇宣传能力有待提高。当前，医保政策、待遇宣传的主力仍是医保行政部门和所属事业单位，医保定点服务机构和乡镇（街道）、村（社区）限于工作性质参与广泛宣传有限，群众身边全年度医保宣传、随时咨询答复、政策讲明白、待遇说清楚的医保明白人还还有欠缺，部分群众兑现行的医保参保政策、经办程序、报销范围及比例等还存在了解不深、认识不充分的问题，以至于一旦发生医疗费用统筹区外就医未办理有关手续导致报销比例低，或者对特殊_待遇标准、“一站式”报销不了解、对费用票据看不明白而产生待遇享受低的误解，严重影响群众参保积极性和参保人应享的权益。随着医保服务事项下沉，乡镇（街道）、村（社区）合理设置医保服务人员和设备，通过加强培训和设立执行奖惩制度来强化基层医保服务人员服务能力和医保政策待遇宣讲水平，让广大群众能够更方便医保咨询和办理服务事项。
2.医保监管专业化不足。市医保局现在监管全市536家“两定”单位，医保监管法制化、信息化、精细化程度逐年加深，对于监管人员知识结构、年龄结构合理配置提出的新的要求。随着网l监管手段的日益丰富、计算机类和有关医学专业的应用型人才成为急需，引进专业人才和加强专业培训有望缓解医保监管专业化不足的问题。
二、2024年工作安排
（一）发展形势分析
随着社会的老龄化，人们对健康保险的需求越来越高。同时，随着社会经济的发展，人们对健康保险的期待也越来越高。我省在全面分析、综合考量的情况下推进了职医保普通工门诊统筹改革、开展DIP支付方式改革、实施医保经办服务事项下沉，长期为参保人提供更方便、更快捷的医保服务，努力让群众少跑腿、多实惠，促进“两定”服务机构提质增效。上半年职工医保门诊统筹系统运行平稳，相关医疗疗机构导诊增加了职工医保门诊统筹咨询服务，挂号、收款窗口明确提示办事人员告知是否职工医保类型并相应开展服务，职工门诊统筹业务趋向于常规化，改革任务即将完成。DIP支付方式改革还处于初步阶段，改革中会逐渐发现新问题，非止一县一市，这就需要至少是在省及以上层面着眼全局，有针对性的调整政现、完善措施，县级医保部门应组织得力人员增强业务学习、加深理解政策、及时跟进服务、探索和实施改革措施，把DIP支付方式改革推向深入。经办服务事项下沉已经进行了二个批次，涉及16个服务事项，其中14项已列入全省民生实事，充分体现了各级政府对此的重视程度以及与广大群众关联的密切程度。政府服务、医保“定点”机构服务、医保合作机构服务共同编织了一张医保服务的大网，把医保服务向社会各个角落、向群众身边延伸，随着医保服务网格化的完善和发展，更多的服务事项下沉下来，把便民利民惠民做实做细将成为未来医保发展的必然趋势，这就要求医保部门会同各方合理配质资源、不断提升经办服务水平，促进医保服务高质量发展、保障医保基金高效率运行。
（二）重点工作安排
1.继续落实脱贫人口待遇保障政策。进一步巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，落实省、市优化调整脱贫人口医疗救助参保政策，分类调整医保扶贫倾斜 ……（未完，全文共4828字，当前仅显示2543字，请阅读下面提示信息。收藏《市医疗保障局2024年上半年工作总结及下半年工作安排》）