在2025年全旗医保基金监管集中宣传暨业务培训会议上的讲话

目录/提纲：……
一、充分肯定成绩，坚定做好医保基金监管工作的信心
一是监管机制不断完善
二是监管力度持续加大
三是宣传工作成效显著
四是业务能力不断提升
二、准确把握形势，深刻认识医保基金监管工作的严峻性和复杂性
一是欺诈骗保行为依然存在
二是监管能力还需进一步提升
三是定点医药机构管理还存在薄弱环节
四是参保群众的法治意识和_意识还需增强
三、明确目标任务，扎实推进医保基金监管各项工作
（一）深入学习贯彻自治区医保基金监管最新政策
（二）压紧压实定点医药机构主体责任
一是要加强内部管理
二是要认真开展自查自纠
三是要积极配合监管部门工作
（三）持续加大联合监管和打击欺诈骗保力度
一是要加强部门协作
二是要突出监管重点
三是要创新监管手段
（四）广泛开展医保基金监管集中宣传活动
一是要明确宣传重点
二是要丰富宣传形式
三是要注重宣传效果
（五）加强医保部门自身建设
一是要加强队伍建设
二是要完善工作机制
三是要强化服务意识
四、强化组织保障，确保医保基金监管工作取得实效
一是要加强组织领导
二是要强化责任担当
三是要严格考核问责
四是要加强沟通协作
……
在2025年全旗医保基金监管集中宣传暨业务培训会议上的讲话

同志们：
今天，我们在这里召开2025年全旗医保基金监管集中宣传暨业务培训会议。这次会议意义重大，不仅是对自治区医保基金监管最新政策的传达落实，更是对全旗医保基金监管工作的再部署、再推进。旗公安局、卫健委相关负责人，旗纪委监委派驻卫健委纪检组组长，医保局职工以及150余名定点医药机构代表齐聚一堂，充分体现了各部门和各机构对医保基金监管工作的高度重视。
医保基金是人民群众的"看病钱""救命钱"，关系到每一位参保人的切身利益，也关系到医疗保障制度的健康可持续发展。近年来，随着医疗保障体系的不断完善，医保覆盖范围持续扩大，基金规模不断增长，医保基金监管的重要性和紧迫性也日益凸显。从全国范围来看，欺诈骗保行为时有发生，一些定点医药机构和个人为了谋取私利，采取虚假住院、串换药品、虚开票据等手段骗取医保基金，严重损害了广大参保人的权益，破坏了医保制度的公平性和严肃性。例如，2023年某省查处一起大型医院欺诈骗保案件，该医院通过虚增住院天数、伪造病历等方式，骗取医保基金数千万元，最终相关责任人被依法追究刑事责任，医院也受到了严厉处罚。这一案例警示我们，医保基金监管容不得半点马虎，必须时刻保持高压态势。
在这样的背景下，我们召开此次会
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工作人员和定点医药机构从业人员的业务培训，通过举办培训班、专题讲座、现场指导等方式，不断提升其业务水平和服务能力。2024年，累计举办各类培训班10余期，培训人员2000余人次。通过培训，工作人员对医保政策的理解更加准确，业务操作更加规范，定点医药机构从业人员的合规意识和服务质量也得到了明显提高。
这些成绩的取得，是全旗各部门、各定点医药机构共同努力的结果，也离不开广大参保群众的支持和配合。在此，我代表旗医保局，向大家表示衷心的感谢！
二、准确把握形势，深刻认识医保基金监管工作的严峻性和复杂性
虽然我们在医保基金监管工作中取得了一定成绩，但也要清醒地认识到，当前医保基金监管形势依然严峻复杂，面临着不少困难和挑战。
一是欺诈骗保行为依然存在。尽管我们持续加大打击力度，但仍有一些定点医药机构和个人受利益驱使，采取各种手段骗取医保基金。从近几年查处的案件来看，欺诈骗保手段更加隐蔽多样，有的通过伪造病历、虚开票据等方式骗取住院费用，有的通过串换药品、耗材等方式套取医保基金，还有的利用参保人信息冒名住院、购药。这些行为不仅损害了基金安全，也破坏了医保制度的公平性。
二是监管能力还需进一步提升。随着医保改革的不断深入，医保基金监管的任务越来越重，对监管能力的要求也越来越高。目前，我们的监管队伍力量相对薄弱，专业人才不足，监管手段还比较传统，信息化监管水平有待进一步提高。在对一些复杂案件的查处过程中，还存在证据收集困难、部门协作不够顺畅等问题，影响了监管效率和效果。
三是定点医药机构管理还存在薄弱环节。部分定点医药机构内部管理不规范，对医保政策执行不到位，存在挂床住院、过度医疗、不合理用药等问题。一些零售药店存在摆放非药品、未严格执行处方药销售规定等现象，容易为欺诈骗保行为提供可乘之机。同时，个别定点医药机构对自查自纠工作重视不够，存在走过场的现象，未能及时发现和纠正自身存在的问题。
四是参保群众的法治意识和_意识还需增强。部分参保群众对医保政策了解不够深入，对欺诈骗保行为的危害性认识不足，甚至存在主动参与骗保的情况。例如，有的参保人将自己的医保卡借给他人使用，有的通过虚假住院等方式骗取医保待遇。这不仅违反了医保规定，也损害了自身的权益，同时也给医保基金监管工作带来了困难。
面对这些问题，我们必须保持清醒的头脑，充分认识到医保基金监管工作的长期性、艰巨性和复杂性，切实增强责任感和使命感，采取更加有力的措施，不断提升监管工作水平。
三、明确目标任务，扎实推进医保基金监管各项工作
根据自治区医保基金监管最新政策和全旗医保工作实际，当前和今后一个时期，我们要重点做好以下几个方面的工作。
（一）深入学习贯彻自治区医保基金监管最新政策
自治区医保基金监管最新政策是我们开展工作的重要依据，各部门、各定点医药机构要认真组织学习，准确把握政策精神实质和具体要求。医保部门要做好政策解读工作，通过举办专题培训班、召开政策宣讲会等方式，向定点医药机构和参保群众详细解读政策内容，确保政策落地见效。定点医药机构要组织从业人员深入学习政策，严格按照政策规定开展业务活动，自觉遵守医保协议约定。同时，要加强对政策执行情况的监督检查，及时发现和解决政策执行过程中存在的问题，确保政策不走样、不变形。
（二）压紧压实定点医药机构主体责任
定点医药机构是医保服务的提供者，也是医保基金使用的主体，必须担起主体责任，严格规范自身行为。一是要加强内部管理。建立健全医保管理制度，完善内部考核机制，加强对医务人员和工作人员的培训和管理，提高其合规意识和业务水平。要规范诊疗行为，严格遵循临床诊疗规范和医保支付标准，合理检查、合理用药、合理治疗，杜绝过度医疗、挂床住院等违规行为。二是要认真开展自查自纠。按照医保部门的要求，定期对自身医保基金使用情况进行全面自查，及时发现和纠正存在的问题。对自查出的问题，要建立台账，明确整改措施和整改时限，确保整改到位。三是要积极配合监管部门工作。如实提供相关资料和信息，不得拒绝、阻碍监管部门的检查和调查。对监管部门指出的问题，要虚心接受，认真整改，不得敷衍塞责、弄虚作假。
（三）持续加大联合监管和打击欺诈骗保力度
医保基金监管是一项系统性工程，需要各部门密切配合、协同作战。一是要加强部门协作。医保部门要与公安、卫健、市场监管、纪委监委等部门建立健全信息共享、案件移送、联合执法等工作机制，形成监管合力。公安部门要加大对欺诈骗保犯罪行为的打击力度，对涉嫌犯罪的案件及时立案侦查，依法追究刑事责任。卫健部门要加强对医疗机构的行业监管 ……（未完，全文共5317字，当前仅显示2450字，请阅读下面提示信息。收藏《在2025年全旗医保基金监管集中宣传暨业务培训会议上的讲话》）