第九医院关于评审工作的交流材料

目录/提纲：……
一、对照标准找差距，统一思想打基础
三是医院评审是形成由下至上全员凝聚的新动力
二、落实标准抓“三基”，强化服务升品质
（一）抓基本，提升能力促发展
3、重视实施项目带动发展战略
一是优化结构质量
二是控制过程质量，抓环节管理
三是确保终末质量
（二）夯基础，整章建制见成效
（三）强基层，规范行为提品质
1、加强科主任的管理
2、加强科室基础管理
……
第九医院关于评审工作的交流材料
省医院评审工作推进电视电话会议材料

迎评创建从“三基”抓起
（南昌市第九医院）

根据省卫生厅关于开展新一轮医院评审工作的总体部署和安排，我院紧紧围绕本次评审主题“质量、安全、服务、管理、绩效”，积极开展迎评创建工作，现就有关情况汇报如下：
一、对照标准找差距，统一思想打基础
本次评审完全不同于上一周期的医院评审，执行的是国家标准，内容横纵交集、条块结合，引入JCI评鉴，以患者安全、患者就医体验为落脚点，注重医疗质量安全、设备安全及环境安全的管理，具有标准高、难度大、全员参与、强调PDCA、注重过程的特点，评审理念与方法都是颠覆性改变。我院与综合医院相比，不论从医院管理、人才建设、设备设施配置，还是从急危重症抢救，重点专科的支撑等综合服务能力方面，都有较大的差距。为真正达到以评促建、以评促改、评建并举、注重内涵的目标，其首要任务是解决思想认识问题。为此，医院在学习标准，落实标准的过程中，充分理解本次医院评审的精髓与要意，形成三点共识：一是医院评审是医院建设和发展过程中的一个新起点；二是医院评审是推动质量持续提升的新契机；三是医院评审是形成由下至
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设计精心，该项目的建成将极大提高我院应对突发公共卫生事件的综合服务能力。
4．重视改善质量管理内涵。狠抓“三个质量”。一是优化结构质量。在科室设置、人员培养、梯队建设、人员、设备的准入、资源的分配利用等方面，进行科学、规范、有序的推进与调整。二是控制过程质量，抓环节管理。采用鱼骨图、甘特图、根本原因分析等质量管理工具，对医疗服务过程中的质量问题进行追踪与评价。三是确保终末质量。通过各类信息数据的统计分析，以及评价整改的效果，不断持续改进，实现各类质量目标的达标。
（二）夯基础，整章建制见成效
我院结合自身特点，加深对专科医院标准特点的理解与认识，在医院管理上向综合医院看齐，建立有专科特色的质量管理体系和制度文化，重点抓规范的落实和流程的管理，把基础打牢夯实。
1．抓制度建设。组织各专业委员会的专家，历时6个月，完成了1240个职责、制度、预案、流程，以及临床诊疗常规、操作规范等技术性文件修改，完善门诊、住院部疑难病例多学科会诊制度。建立完善24小时住院医师工作制度，对纳入24小时住院医师工作制管理的低年资医师进行全方位考核与管理。结合评审标准经过3个月完成我院2013版绩效考核标准的修订工作。以制度建设为基础，进一步规范医疗服务行为。
2．抓学习培训。医院先后购买《知道做到》、《中国医院评审实务》、《中国医院评审评价追踪方法学操作手册》等工具书发给科室及中层干部，召开了2次标准研讨会，3场质量管理工具培训，6场中层干部医院管理知识培训以及20余场标准解读会。职能科室每天1小时、基层科室每天晨会10分钟、每周半天均安排了对标准的学习。医院外请专家来院5次专题讲座，同时选派20余人次参加了省厅和省外的专题标准学习培训班。根据日常工作和评审标准组织停电、院感暴发、生物安全和人感染H7N9禽流感病例收治等应急演练，及时组织总结与讨论，对问题和不足进行改进。护理部在5.12护士节，演出了人感染H7N9禽流感的情景剧，对全院护理人员进行了一次形象的培训。
3．抓持续改进。将迎评创建工作与科室日常工作紧密结合，强化了个体、科室与职能部门的三级质量管理。做到凡事有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效，做到凡事有责任部门、责任人、有部门之间的协调与协作。医务、护理、院感、药学等科室制订了多种质量检查表，用于日常监管和各临床医技科室对照制度和流程进行自检自查。对重点部门与环节的管理，严格落实“三个一”的医疗质量与缺陷管理评价分析制度。医院每月一期《质量管理通讯》，内容涵盖质量管理工具的运用、评价分析、持续改进及成效。
4．抓病历基础。临床科室以病历质量为切入点，修订医院《住院病历质量评分表》，将病历作为落实核心制度、检查评价医疗质量的重要载体，加强检查与考核。转变病历质控的理念，由终末质控向环节质控转变，事后质控向事先质控转变，由书写、格式质量向内涵质量转变。监控重点科室、重点人群和重点环节，如重大手术科室、ICU、急诊科；监控医疗服务的连接部，如跨科诊疗、多学科会诊、转科转运等病历质量的管理与控制。
5．抓信息化建设。在原计划投入800万元建设的基础上，近年已先后投入380余万元，增加了绩效考核、院感管理、预约管理、合理用药监控、办公自动化OA等10多项子系统，为医院管理的数据采集、医疗效率效益指标的监控与评价提供了高效、准确的技术保障，我院HQMS已顺利通过数据上传测试，卫生部的A级数据对接工作已达标。目前信息化系统建设还在不断进行资金的投入，并逐步增加临床路径管理、影像传输PACS，重症监护及麻醉管理等子系统，以促进工作效率和医院精细化管理水平的不断提高。
（三）强基层，规范行为提品质
基层科室是本次医院评审工作的重中之重，提高全员创建意识、凝聚全员的创建智慧科主任是关键。
1.加强科主任的管理。去年医院党委制定了干部培训计划，从质量管理、学科建设、人才培养、科室管理等入手，加强了对干部的培训与考核，使科主任、护士长进一步明确了科室管理的规范性要求，掌握了科室质量安全如何去保障，明白了如何带领科室团队按标准开展医疗活动，有力地促进了科室管理水平和质量意识的提高。
2.加强科 ……（未完，全文共4427字，当前仅显示2236字，请阅读下面提示信息。收藏《第九医院关于评审工作的交流材料》）