市人民医院关于医院评审工作的交流材料

目录/提纲：……
一、医院基本情况
二、医院评审工作情况
（一）宣传动员
1、医院先后召开了医院评审工作动员大会和医院评审工作促进大会
3、迎评办先后编发了8期《迎接第三周期医院评审工作简报》
（二）成立机构
2、领导小组下设办公室（简称迎评办），目前有4名专职工作人员
3、成立了各分管领导负责的迎评工作小组，负责分管范围内的迎评工作
4、成立了内审员队伍，由职能部门管理专家和临床医技科室业务专家组成
5、成立了医院评审工作联络员队伍，每个临床医技科室一名联络员
（三）明确责任
（四）参观学习
（五）培训考核
1、以科室为单位，组织学习
3、派员参加了省厅举办的《医院评审精讲培训班》
5、专门举办了为期两天的医院评审工作联络员培训班
6、印发了《三级医院评审应知应会知识手册》，全院员工人手一册
（六）制定规范
（七）资料准备
1、医院下发了《关于做好医院评审资料准备工作的通知》
（八）建立样板
（九）自查自评
1、自去年下半年以来，我院共进行了三次全院性的自查工作
2、这三次自查都是查C级标准的达标情况
（十）持续整改
三是讨论评审工作的奖惩事宜等
三、存在的问题和对策
（一）认识有待进一步提高
2、还存在“时间还早，急什么，慢慢来”的思想
（二）医院评审与日常工作脱节
（三）上热、中温、下凉
（四）人员结构不合理和配置不足
（四）信息……
市人民医院关于医院评审工作的交流材料
省医院评审工作推进电视电话会议材料

赣州市人民医院评审工作汇报

一、医院基本情况
赣州市人民医院始建于1939年 。编制病床1600张，在职职工1600余人 。去年门急诊60余万人次，出院4.5万人次，手术2.2万人次，业务收入7.2个亿 。2010年10月成为南昌大学附属医院，2011年8月被批准为国家支持的区域性医疗中心。先后成为湘雅二院联盟、盛京医院联盟。去年荣获“全国百姓放心百佳示范医院”称号,党委书记、院长刘亮也被评为“全国优秀院长”、“全国百姓放心示范医院优秀管理者” 。
新院规划用地面积425.79亩，建筑面积40万平方米，床位数2500张。主体工程已经完成，现已进入装修阶段。
二、医院评审工作情况
（一）宣传动员
1、医院先后召开了医院评审工作动员大会和医院评审工作促进大会。会上各部门、各科室负责人向院长递交了《迎接三级综合医院评审工作责任状》。
2、医院制定印发了《赣州市人民医院迎接第三周期三级综合医院评审工作方案》。
3、迎评办先后编发了8期《迎接第三周期医院评审工作简报》。
（二）成立机构
1.成立了迎接第三周期三级综合医院评审工作领导小组，由院长任组长，其他院领导任副组长，有关职能部门
……（新文秘网https://www.wm114.cn省略871字，正式会员可完整阅读）……　
准备工作的通知》。要求科学、有效地收集、分类、整理、归档医院评审资料。
2.迎评办为各部门、各科室统一定制了医院评审资料盒，每个条款一个盒，统一标签，统一资料目录格式。
3.迎评办为各临床医技科室统一定制了各种医院评审的台账或记录本，共有18个台账或记录本（不包括护理）。
（1）科室质量与安全管理小组工作记录本；
（2）差错事故及医疗纠纷防范和处理登记本；
（3）抗菌药物应用管理工作记录本；
（4）业务学习与培训记录本；
（5）各种病例讨论记录本：危重病人抢救记录本 、疑难病例讨论记录本 、术前讨论记录本 、死亡病例讨论记录本 、会诊记录本等；
（6）科务会记录本；
（7）医师交接班记录本；
（8）不良事件及医疗纠纷登记本 ；
（9）出院病人随访登记本；
（10）“危急值”接收登记本；
（11）非计划再次手术记录本；
（12）新技术和新项目开展情况记录本；
（13）临床路径管理记录本
（14）工休会记录本 ；
（15）医院感染管理记录本；
（16）单病种、住院重点疾病、住院重点手术记录本；
（17）患者健康教育记录本；
（18）毒麻精药品管理记录本。
（八）建立样板
为了全面推动医院评审工作深入开展，医院在肾内科、普外二科、急诊科、CT室创建医院评审“示范科室”。迎评办制定医院评审“示范科室”的具体工作要求。各创建科室将按照工作要求制定本科室的计划和措施，并狠抓落实。对照相关条款标准，医院组织对示范科室的检查，找出差距，进行整改，力求凸显示范作用。
（九）自查自评
1、自去年下半年以来，我院共进行了三次全院性的自查工作。由各分管领导率领本组内审员按照《三级综合医院评审标准实施细则》，用统一编制的自查表格，对本组负责的评审细则条款逐条逐款进行自查。
2、这三次自查都是查C级标准的达标情况。我们的目的是把C级标准做扎实后再向B级、A级标准推进。
3、从这三次自查情况来看，自查出来的问题越来越多，例如第三次自查的未达标C级条款为112条，占总条款的17.6%。越查越感到整改压力越大。
（十）持续整改
我们每次将自查自评提出的未达标条款分成医院层面解决的条款、需要其他科室协助解决的条款和本科室解决的条款。医院层面解决的条款提交班子会讨论，提出解决办法。
每次自查以后都要制定自查整改责任分解表，明确整改责任领导、责任科室、整改内容和整改期限。将整改情况又列入下一次自查自评的范围。这样就形成了持续改进、持续整改的良性循环。
（十一）定期调度
为了掌控和调度医院评审工作，我们制定了迎评工作调度会制度，规定每月召开一次调度会。参加会议的有各分管领导、负责评审细则条款的部门或科室主任、迎评办工作人员。会议的主要议题一是总结前段工作情况尤其是存在的问题；二是布置下一步工作，提出解决问题的办法和改进措施；三是讨论评审工作的奖惩事宜等。到目前为止，共召开了17次调度会。
（十二）适度奖惩
为保障各项迎评工作落到实处，我院印发了《迎接三级综合医院评审和创建优质医院工作奖惩办法》和《迎接三级综合医院评审工作奖惩细则》。我院的自查、整改工作和应知应会知识考试都应用了这个奖惩细则。这个《奖惩细则》起到了激励、鞭策、促进的作用。
三、存在的问题和对策
（一）认识有待进一步提高
医院中层干部和医务人员还存在一些不正确的认识，比如 ：
1、有的把医院评审作为一场运动，而不是把医院评审作为医院管理持续改进的过程。
2、还存在“时间还早，急什么，慢慢来”的思想。由于过去两个周期的医院评审标准和方法的缺陷，导致出现医院突击迎评、临时搞材料、甚至弄虚作假也可以通过评审的现象。
3、“侥幸心理”----还有的认为医院评审是一项政策性任务，怎么也要通过，也能通过。
4、医院评审是医院的事，临床工作那么忙，病人那么多，哪有时间去搞医院评审。
要解决重视不够和认识不到位的问题，关键在领导，重点在培训。
首先，医院领导层和科室负责人要从医院发展的高度认识医院评审工作，把握医院评审的方针、原则和主题。
医院领导层和科室负责人要真正负起责任，将医院评审工作列入中心工作和议事日程，经常督促迎评工作进展情况。
医院现已下发《关于加强医院评审职工培训工作的通知》，要求各科室利用科室业务学习的时间，把《评审细则》要求员工知晓内容的培训作为每次科室业务的内容之一。到2013年底完成所有内容的培训。我们还将邀请省内外医院评审专家来我院讲座，进一步培训，进一步提高。
（二）医院评 ……（未完，全文共4846字，当前仅显示2448字，请阅读下面提示信息。收藏《市人民医院关于医院评审工作的交流材料》）