县医保基金支付方式改革情况汇报

目录/提纲：……
一、基本情况
（一）城乡居民基本医疗保险运行情况
（二）城镇职工基本医疗保险运行情况
二、全力配合医共体建设
（一）转变支付方式，合理分配医保基金
（二）转变医保经办服务，加强监督指导
三、配合医共体建设遇到的问题和困难
（一）医保基金如何支付的问题
（二）医保基金结余留用的问题
（三）医保信息管理的问题
（四）基金监管交不交的问题
（五）违规拒付基金归属问题
（六）医共体内部管理拒付基金归属问题
（七）经办业务移交后存在的问题
四、下一步工作打算
（一）强化基金监管
（二）建立考核机制
……
县医保基金支付方式改革情况汇报

**县位于**省东部，豫皖两省交界处，总面积1238平方公里，辖26个乡镇（街道办事处、管委会）、553个行政村，总人口138万人；是道家学派创始人老子故里。
一、基本情况
2019年2月份，按照省委省政府机构改革统一部署，经县委研究决定组建成立了县医疗保障局，目前**县医疗保障局共有干部职工50人，共管理46家定点医疗机构（其中乡镇卫生院22家、县直医疗机构6家、民营医院18家）、132家定点零售药店及村卫生室985所。
（一）城乡居民基本医疗保险运行情况。
2020年我县城乡居民参保1195162人，共筹集资金95612万元。截至11月底，全县城乡居民基本医保补偿受益1980872人次，基本医保支出67108.64万元，占当年筹集资金的70.18%。其中：县内外因病住院138005人次，因病住院补偿55432.05万元，全县城乡居民住院实际补偿比为51.3%。其中，县直公立医院收治住院病人33273人次，基金补偿12806.15万元，实际补偿比60.01%；乡镇卫生院收治住院病人16023人次，基金补偿2973.84万元，实际补偿比75.29%；民营医院收
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，始终坚持“改革不失原则、改革不失职责”这一方针，以医共体建设为契机，结合自身职能职责。以稳中求进工作总基调，以保基本、可持续为目标，以高质量发展为主线，以改革创新为动力，强弱项、补短板、重规范、促提升，发挥医疗保险对医疗服务的引导和费用控制作用，努力实现了医保和医疗的协调可持续发展。
（一）转变支付方式，合理分配医保基金。
根据《**县县域医疗卫生共同体建设实施方案（试行）的通知》（鹿政办[2019]18号文件精神，**县医疗保障局对县域医共体实行医保基金总额预算管理，建立总额预付、结余留用、超支不补的激励约束机制，以县域内城乡居民基本医疗保险当年筹资总额为基数，5%的风险调剂金、2%质量保证金和大病保险资金（每人每年80元）及县疾控中心（350万元）和妇幼保健院（550万元）未纳入医共体的两家医院后，按各医共体所辖参保人口测算出本医共体总额预算指标,由医保经办机构按月预付给医共体牵头医疗机构,实行年初预算、按月预付、季度评估、年终清算。医共体牵头医疗机构做好与县域内其他医共体、医药机构之间的医保基金结算和县域外转诊审核工作,县域外就诊发生的医保费用从医共体年预算额度中支出。2020年度我县支付方式改革具体情况如下：
1.医保基金分配情况
2020年全县城乡居民参保人数1195162人；当年筹资约95612万元。可分配基金95612万元，其中：
（1）疾控中心、妇幼保健院分别承担全县监控防疫和妇女儿童保险，不纳入医共体管理，其可使用医保基金从总资金中提取。二家医疗机构共预留900万元，由县医保局负责管理和拨付。
（2）根据县委县政府安排，为了加强我县中医药事业发展，预留1600万元用于加强中医治疗，其中：县人民医院医共体600万元、中医院医共体1000万元。
（3）根据《**省医疗保障局**省财政厅**省卫生健康委员会关于完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度的指导意见》（豫医保〔2019〕6号）和《**县医疗保障局**县财政局**县卫生健康委员会关于印发〈**县城乡居民基本医疗保险门+诊统筹暂行管理办法的通知〉》（鹿医保〔2019〕62号）文件规定，城乡居民家庭医生签约服务费（含一般诊疗费）每人每年20元，2020年度共计预留2391万元。经年度考核后，由医共体负责申请和发放到村卫生室。
（4）医共体基金分配情况
去除，未纳入医共体管理的两家医疗机构预留资金900万元、用于加强中医治疗预留资金1600万和城乡居民家庭医生签约服务费（含一般诊疗费）预留资金2391万元，我县2020年度医共体按人头付费分配基金为90721万元，其中：门诊统筹费用12550万元（个人筹资总额250元的50%减去每人每年20元家庭医生签约服务费，门诊统筹人均105元），住院、门诊重特大疾病、门诊慢性病、门诊高血压糖尿病“两病”等医疗费用78171万元。
按人头支付标准：按全县参保总人数1195162人平均核算，每人可分配基金约759.06元。其中：门诊统筹人均105元，其他人均654.06元。
县人民医院牵头医共体所辖12个乡镇，按照2020年度参保人员划分，县人民医院医共体参保人数约为647598人，按人头可分配基金约49156.57万元。县中医院牵头医共体所辖10个乡镇，按照2020年度参保人员比例划分，中医院医共体参保人数约为547564人，按人头可分配基金约41563.39万元。
2.支付原则
（1）门诊统筹。医共体按照“总额控制、按人头付费、超支不补、据实支付”的原则，按月申请拨付，年终决算。
（2）住院、门诊重特大疾病、门诊慢性病、门诊高血压糖尿病“两病”等医疗费用。医共体基金支付,坚持“总额预付、结余留用、超支不补”的原则，未纳入医共体基金支付,坚持“总额预付、超支不补，年终按照发生额决算”的原则，要严格落实医疗保险责任制，保障参保人员基本医疗需求，促进医疗资源合理利用，严格控制医疗费用不合理增长。
3.支付方式
（1）外诊即时结报通过省平台报补城乡居民医保费用，由医共体负责按月申请，根据上级文件规定，申请的医保基金由县财政直接上解到省财政厅指定的相关医保账户。具体程序：医共体根据省结算平台信息按月提供基金申请报 ……（未完，全文共6439字，当前仅显示2261字，请阅读下面提示信息。收藏《县医保基金支付方式改革情况汇报》）