县社会医疗保险中心2021年工作总结及2022年工作计划

目录/提纲：……
一、基本情况
1、参保及资金筹集情况
2、资金使用情况
二、重点工作完成情况
四是组织实施对接帮扶工作
2、医保政策下基层，送医送药送健康
3、狠抓行风建设，优化经办管理服务
一是简化申报材料，提高工作效率
二是积极创新，实现“一站式”转诊转院
三是深化服务水平，强化管理服务水平
4、完善智能审核功能，促进稽核监管信息化，对违规保持高压态势零容忍
5、积极推进信息化建设，确保新系统上线工作顺利开展
三、目前存在的问题
1、“一窗口办”、“综合服务柜台”模式进展稍慢
二是管理难度较大，风险_因素增加
2、居民参保费用提高，2022年医保征缴进展较慢
3、医保管理系统数据推送延迟，智能审核系统不能做到即时审核
4、住院次均费用增长较快，自费比例较高，实际住院补偿比较低
四、2022年工作计划
1、加强部门协调，确保应保尽保
2、深入开展“学党史”主题教育，我为群众办实事
3、继续完善智能审核系统功能，全面提升稽核效率
4、探索支付方式改革
5、配合指导紧密型医共体建设工作的开展
……
县社会医疗保险中心2021年工作总结及2022年工作计划

今年以来，在县委、县政府正确领导和高度重视下，在县医保局党组的精心指导下，在各职能部门的大力支持下，全县医保工作者坚持以确保资金安全为前提，以保障全县参保居民利益为重点，以强化监管为核心，全面深入贯彻落实中央、省、县有关医保政策及精准扶贫政策精神，按照上级工作部署，紧紧围绕工作目标，精心安排，恪尽职守，团结协作，奋力拼搏，认真完成了年初制定的各项工作任务，确保全县医保工作稳步向前并保持了良好的发展态势。具体汇报如下：
一、基本情况
1.参保及资金筹集情况。
2021年，全县城乡居民共有116727人参保，与去年基本持平；其中个人筹资280元/人，计款32677万元；各级财政补助按照580元/人补助，计款67701万元；合计当年筹资100378万元。
职工医疗保险参保44418人，生育保险参保人数30324人。共征缴医保基金11369万元，其中统筹基金8649万元，生育保险基金546万元，个人账
……（新文秘网https://www.wm114.cn省略692字，正式会员可完整阅读）……　
好医疗保障各项优惠政策；四是组织实施对接帮扶工作。
截止10月25日，困难群众大病保险报补9792人次、补偿金额343.18万元，大病补充保险报补15157人次，补偿资金87.88万元；医疗救助困难群众报补127181人次，救助金额2012万元。极大的解决了困难群众“因病返贫、因病致贫”的问题，有力的促进了巩固了脱贫攻坚成果与乡村振兴的有效衔接。
2.医保政策下基层，送医送药送健康。
自省医保局确定我县为宣传试点县以来，**县医保局成立医保政策进村进社区宣传宣讲领导小组，制定具体宣传措施，对医保政策进行多种形式了广泛的宣传。联合医院开展“下基层暨送政策、送医、送健康义诊活动”，同时把“云上**”、“**融媒”广播电台、电视台、等主要媒体和网站、微信公众号、微博、手机短信等新媒体为医保政策宣传基地。随着宣传工作的不断深入，医保政策不断深入人心。
3.狠抓行风建设，优化经办管理服务。
一是简化申报材料，提高工作效率。医保经办中心简化零星手工报销材料，取消报销时住院病例复印件的提供，实现了“最多跑一次”，受到了参保群众高度赞扬。
二是积极创新，实现“一站式”转诊转院。为快速办理转诊手续，我县今年实行《县域外转诊管理办法》，与企业微信外转小程序配套使用。患者需上转时，由经治医生填写居民县外转诊电子申请单，经科主任审批和值班院长同意后发医保经办中心备案并办理电子转诊，经治医生将电子回执单发送患者手机（或者在转诊医院打印），患者不需前往医保经办中心办理，全程信息在跑路，约10分钟时间，实现了高效、便捷的“一站式”转诊。
三是深化服务水平，强化管理服务水平。做好医共体监督及业务指导工作，加强经办中心的行风建设，全面落实经办窗口“好差评”评价机制，积极开展“创先争优”活动，推动“文明服务窗口”建设，激励窗口工作人员的服务提升，群众满意度达98%。
4.完善智能审核功能，促进稽核监管信息化，对违规保持高压态势零容忍。
在去年的基础上，我县今年继续大力完善智能审核功能，力求全天候无遗漏监测。智能监控审核依据《**省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《**省医疗服务价格目录》等目录，以及《医疗机构病历管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《中国药典》、《中国医师药师临床用药指南》、《执业医师法》、《处方书写管理规定》等作为临床审核指导依据。以审核准确性和审核效率为前提，审核启用“过度用药、重复给药、不合理住院、单病种类规则、低标准入院、超医保支付政策用药、中成药多联使用、活血化瘀类中成药重复用药等”40大项（其中可疑规则11项、违规规则29项）642658条审核规则。通过内置医保医学知识库对“三合理一规范”进行事前实时提醒、事中控制拦截和事后分析处理，规范医务人员和参保病人的就医行为，合理规避医保基金风险，维护参保群众利益。
截止目前，智能审核系统对县域内医疗机构费用实现全覆盖审核，共审核病历84271份，违规23266人次，拒付违规医保基金185.04万元。违规金额占比0.60%。通过移动稽核和飞行检查平台查处挂床住院164人次，拒付违规金额51.51万元。下达整改意见建议书8份，交办相关科室协助调查案件8件。
另外，我县成立异地结算管理科室，负责对县域外异地结算患者进行监督管理，初步在异地清算平台上进行了费用审核，对339人次涉嫌违规的40余万元进行了拒付。
5.积极推进信息化建设，确保新系统上线工作顺利开展。
按照省医疗保障部门上线工作部署，为加快实现省内医保业务编码标准统一、医保数据规范统一、医保经办服务统一，信息中心 ……（未完，全文共3845字，当前仅显示1942字，请阅读下面提示信息。收藏《县社会医疗保险中心2021年工作总结及2022年工作计划》）