县人民医院专题自查评估报告

目录/提纲：……
一、自查工作组织与实施情况
（一）高位统筹部署，压实责任链条
（二）细化方法步骤，确保全面覆盖
（三）强化督导问效，推动问题清零
二、自查发现的主要问题与短板
（一）医疗质量与安全管理仍有薄弱环节
一是部分核心制度执行不够严格
二是医疗技术临床应用管理需加强
三是患者安全目标落实存在漏洞
（二）服务流程优化与患者体验提升有待加强
一是就诊高峰时段资源调配不足
二是多学科协作（MDT）效率不高
三是便民服务措施落地不细
（三）运营管理与成本控制存在短板
一是医保资金使用效率偏低
二是设备管理精细化不足
三是成本核算体系需完善
（四）人才队伍建设与学科发展不均衡
一是高层次人才引育困难
二是学科建设梯队不合理
三是绩效考核导向作用未充分发挥
三、问题整改措施与阶段性成效
（一）聚焦医疗质量，筑牢安全防线
一是强化核心制度刚性执行
二是严格医疗技术管理
三是深化患者安全管理
（二）优化服务流程，提升患者体验
一是完善就诊高峰应对机制
二是提升MDT协作效率
三是做细便民服务举措
（三）加强运营管理，提高资源效益
一是规范医保资金使用
二是推进设备共享共用
三是健全成本核算体系
（四）强化人才学科，激发内生动力
一是加大人才引育力度
二是优化学科建设布局
三是完善绩效考核机制
四、长效机制建设与下一步计划
（一）……
县人民医院专题自查评估报告

根据国家卫生健康委《关于开展2025年度公立医院高质量发展专项自查工作的通知》及省、市卫生健康部门相关部署要求，我院紧扣“强基础、补短板、提质量、促发展”主线，于2025年4月至6月集中开展专题自查评估工作。本次自查坚持问题导向、目标导向、结果导向，聚焦医疗质量、服务效率、运营管理、行风建设四大核心领域，通过“动员部署—全面排查—整改提升—总结完善”闭环管理，系统梳理发展现状，精准识别短板弱项，针对性制定改进措施。现将自查评估情况报告如下：

一、自查工作组织与实施情况

本次自查时间紧、任务重、标准高，院党委高度重视，将其作为落实2025年“公立医院能力提升年”活动的关键抓手，坚持“全员参与、全链覆盖、全程留痕”原则，推动自查工作走深走实。

（一）高位统筹部署，压实责任链条

成立由党委书记任组长、院长任常务副组长，分管副院长及相关职能科室负责人为成员的自查工作领导小组，下设医疗质量、护理服务、药械管理、医保运行、行风建设5个专项工作组。4月12日召开专题党委会研究方案，4月15日组织全院中层干部召开动员部署会，传达上级文件精神，解读自查指标体系（涵盖5大类28项核心指标、120条具体评估要点）。同步印发
……（新文秘网http://www.wm114.cn省略846字，正式会员可完整阅读）……　
时记少”现象，5份急危重症病历中2份记录时间与实际抢救时间间隔超过30分钟。二是医疗技术临床应用管理需加强。新开展的“腹腔镜下胃癌根治术”虽已备案，但术者资质动态评估机制不完善，上半年有1名主治医师独立完成该手术时，上级医师现场指导频次未达规定要求；部分新技术（如AI辅助影像诊断）临床应用效果追踪评价仅停留在数据统计层面，缺乏对患者预后、诊疗体验的深度分析。三是患者安全目标落实存在漏洞。住院患者跌倒/坠床风险评估表填写不规范，老年病科2例发生跌倒的患者评估分值与实际病情严重程度不符；手术部位标识执行率虽达95%，但有3例标识颜色与科室自定义规则不一致，存在混淆风险。

（二）服务流程优化与患者体验提升有待加强

一是就诊高峰时段资源调配不足。门诊大厅早8:00-10:00时段人流量集中，自助机引导员配置仅2名，患者排队挂号、缴费平均等待时间达28分钟（较2024年同期增加5分钟）；儿科候诊区面积较小，同时段容纳量不足80人，遇流感季等高峰时段需临时加开区域，易引发患者不满。二是多学科协作（MDT）效率不高。肿瘤患者MDT会诊平均预约时间3.2天（目标≤2天），主要因各科室会诊意见反馈不及时，个别专家因手术冲突延迟参与；部分基层转诊患者信息传递不完整，仅提供初步诊断，未附影像资料或检验报告，导致我院接诊后重复检查，增加患者负担。三是便民服务措施落地不细。虽然开通了线上检查报告查询功能，但部分老年患者反映操作界面复杂、字体偏小；住院患者陪护证办理需往返病房与保卫科3次（登记、审核、领证），流程繁琐，患者满意度调查中“陪护管理”项得分仅78.6分（满分100）。

（三）运营管理与成本控制存在短板

一是医保资金使用效率偏低。DRG付费病例中，高倍率病例占比11%（高于全省平均水平3个百分点），主要因部分病例诊断编码不准确（如将“社区获得性肺炎”误编码为“医院获得性肺炎”），导致入组错误；药品耗材集中带量采购执行率虽达100%，但个别科室存在“少量多次”申领现象，库存周转天数长达45天（目标≤30天），占用流动资金。二是设备管理精细化不足。全院12台万元以上医疗设备中，3台彩超机使用率低于60%（其中1台闲置达半年），主要因科室间功能定位重叠、设备共享机制未建立；部分设备维护保养记录不完整，麻醉机滤网更换时间未按厂家要求定期执行，存在安全隐患。三是成本核算体系需完善。目前仅能核算到科室层面，未细化至诊疗项目、病种成本，对“亏损科室”“亏损病种”的分析停留在表面，难以精准制定控本增效措施。

（四）人才队伍建设与学科发展不均衡

一是高层次人才引育困难。2025年上半年计划招聘硕士及以上学历医师15名，实际到岗仅8名，主要因县域地理位置、薪酬待遇与市级医院相比缺乏竞争力；现有骨干医师外出进修机会少（全年人均进修时长不足1个月），新技术学习渠道单一，部分学科（如心血管内科）核心技术依赖外聘专家。二是学科建设梯队不合理。儿科、急诊科等薄弱学科医护人员年龄结构老化（45岁以上占比65%），青年医师培养周期长；重点专科（如骨科）虽有省级立项，但科研成果转化不足，近3年仅发表SCI论文2篇，专利授权1项，与“省级重点专科”建设要求存在差距。三是绩效考核导向作用未充分发挥。现行考核指标中，业务量（门诊量、手术台次）权重占比40%，而医疗质量（CMI值、低风险组死亡率）、科研教学（论文、带教）权重仅占25%，导致部分科室重数量轻质量，出现“开单提成”“过度检查”苗头性问题。

三、问题整改措施与阶段性成效

针对自查发现的问题，我院坚持“即知即改、立行立改、真改实改”，制定《专题自查整改任务台账》，明确责任领导、责任科室、整改措施与完成时限，推动问题逐项销号。

（一）聚焦医疗质量，筑牢安全防线

一是强化核心制度刚性执行。修订《医疗质量安全核心制度实施细则》，将术前讨论记录完整性、抗菌药物使用时机等纳入病历质量评分细则，每月抽取50份病历进行专项检查，结果与科室绩效直接挂钩；在急诊科试点“抢救记录实时录入系统”，通过电子病历终端与抢救设备数据对接，实现生命体征、用药记录自动同步，确保记录时效性。二是严格医疗技术管理。建立新技术“准入-评估-退出”全周期管理制度，对新开展手术实行“术者资质动态考核”（每季度评估一次），并配套“上级医师跟台指导记录册”；针对AI辅助诊断等新技术，增设“患者获益评 ……（未完，全文共5156字，当前仅显示2376字，请阅读下面提示信息。收藏《县人民医院专题自查评估报告》）