在全市医保基金管理突出问题专项整治工作推进会上的讲话：扎实开展医保基金专项整治 守好群众“救命钱”

目录/提纲：……
一、提高政治站位，深刻领悟开展专项整治工作的重要意义
一是维护群众利益的必然要求
二是深化医保改革的重要举措
三是防范化解风险的关键手段
四是全面从严治党的具体实践
二、把握整治重点，坚决整治医保基金管理突出问题
一是打击欺诈骗保行为
二是规范医疗机构行为
三是强化药品耗材管理
四是优化经办服务监管
五是加强智能监控应用
三、强化协同联动，坚决形成齐抓共管的监管格局
一是强化部门协同
二是强化区域协同
三是强化社会协同
四是强化技术协同
四、注重源头治理，坚决推动医保基金监管长治长效
一是完善制度体系
二是加强队伍建设
三是推进诚信建设
四是深化宣传教育
……
在全市医保基金管理突出问题专项整治工作推进会上的讲话：扎实开展医保基金专项整治 守好群众“救命钱”

同志们：
今天，我们召开全市医保基金管理突出问题专项整治工作推进会，主要任务是深入学习贯彻_总书记关于医保基金监管工作的重要指示批示精神，全面落实党中央、国务院决策部署和省委、省政府工作要求，动员全市上下以高度的政治责任感和使命感，扎实开展专项整治，坚决守好人民群众的“看病钱”“救命钱”。刚才，市医疗保障局、市人民检察院、市公安局、市卫生健康委、市市场监管局负责同志分别作了发言，市纪委监委集中整治办负责同志提出了指导意见，讲得都很好，我完全赞同。下面，我讲四个方面意见。
一、提高政治站位，深刻领悟开展专项整治工作的重要意义
医保基金是人民群众的“保命钱”，是维护_的“压舱石”。_总书记多次强调，要加强医保基金监管，守好人民群众的每一分“救命钱”。党的二十大报告明确要求，“加强社会保障基金监管，健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、
……（新文秘网http://www.wm114.cn省略688字，正式会员可完整阅读）……　
有部分机构顶风作案。开展专项整治，就是要堵住监管漏洞，防范基金风险，确保医保制度长期稳定运行。
四是全面从严治党的具体实践。医保基金监管涉及多部门、多环节，容易滋生腐败问题。近年来，国家医保局曝光的典型案例中，不乏医疗机构负责人与医药代表勾结、内外串通骗取基金的情况。例如，2024年**区康宁医院通过给予现金、包吃包住等方式，拉拢参保人虚假住院，涉及违规金额1.4亿元。这些问题暴露出部分党员干部纪律意识淡薄、监管责任缺失。开展专项整治，就是要强化政治监督，推动全面从严治党向基层延伸，营造风清气正的医疗环境。
二、把握整治重点，坚决整治医保基金管理突出问题
根据国家和省专项整治工作部署，结合我市实际，本次专项整治聚焦以下重点领域和关键环节：
一是打击欺诈骗保行为。重点查处“三假”问题，即虚构就医、虚构病情、虚构票据。例如，2024年**省**市**西区医院诱导参保人无指征住院，1年住院近200天，通过伪造检查检验报告骗取医保基金38528.39元。要强化线索摸排，对投诉举报、大数据筛查发现的可疑线索，逐一核查、深挖细查。建立跨部门联合执法机制，对涉嫌犯罪的，及时移交司法机关，形成震慑。
二是规范医疗机构行为。加强对定点医疗机构的监管，重点整治过度诊疗、分解收费、串换项目等违规行为。例如，**省互助县妇幼保健计划生育服务中心存在重复收费、分解收费等问题，涉及违规金额75245.27元。要严格执行医保服务协议，对违规机构采取约谈、暂停协议、解除协议等措施。同时，推进公立医院绩效考核，将医保基金使用情况纳入考核指标，引导医疗机构合理诊疗。
三是强化药品耗材管理。规范药品耗材采购、使用和结算，打击串换药品、虚高价格等行为。例如，2024年**汇仁医院通过虚构医疗服务项目套取医保基金169234.52元。要加强药品耗材进销存管理，推广“两票制”，建立价格动态监测机制。对纳入集采的药品耗材，严格执行中选价格，确保群众享受改革红利。
四是优化经办服务监管。加强医保经办机构内部控制，防范“监守自盗”。例如，2024年湖南省长沙市医保局通过大数据分析发现，某经办机构工作人员与医疗机构勾结，虚增报销费用15073元。要完善经办流程，强化审核结算、基金拨付等关键环节的监督。推行“互联网+医保服务”，提升经办服务透明度和效率。
五是加强智能监控应用。依托全国统一的医保信息平台，推广智能审核和监控系统。例如，**省医保局通过大数据模型，对异常高住院率、高频次开药等行为进行预警，2024年追回违规费用216.12万元。要加快智能监控知识库、规则库建设，实现事前提醒、事中审核、事后监管全流程覆盖。对大数据筛查出的疑点问题，及时进行现场核查，提高监管精准度。
三、强化协同联动，坚决形成齐抓共管的监管格局
医保基金监管涉及多个部门、多个环节，必须建立健全协同联动机制，凝聚工作合力。
一是强化部门协同。医保部门要发挥牵头作用，加强与纪检监察、公安、卫健、市场监管等部门的协作。建立联席会议制度，定期通报工作进展，研究解决重大问题。例如，国家医保局与公安部建立调度通报机制，2024年联合挂牌督办诈骗医保基金大案要案22起。要完善行刑衔接机制，对涉嫌犯罪的案件，及时移交司法机关，实现“一案多查、一处多罚”。
二是强化区域协同。打破区域壁垒，建立跨地区协作机制。例如，2024年重庆市医保局与**省医保局联合开展飞行检查，查处跨省倒卖药品案件6起，涉及金额5000余万元。要加强信息共享，建立跨地区违规行为通报制度，对异地就医、异地结算等问题，协同开展核查。
三 ……（未完，全文共3668字，当前仅显示1932字，请阅读下面提示信息。收藏《在全市医保基金管理突出问题专项整治工作推进会上的讲话：扎实开展医保基金专项整治 守好群众“救命钱”》）