在全市医保定点管理试点工作推进会议上的讲话

目录/提纲：……
一、提高政治站位，切实增强推进两项管理创新的紧迫感和责任感
二、把握关键环节，推动两项创新工作走深走实
一要“引导好”，控制非必要转诊
二要“疏导好”，畅通转诊渠道
三要“倡导好”，持续推进慢特病精细化管理
三、强化组织保障，务求两项管理创新取得实效
一要责任落实到位
二要宣传引导到位
三要监督调度到位
……
在全市医保定点管理试点工作推进会议上的讲话

同志们：
参保人员就医服务管理和低收入人口医保定点管理试点工作是有效保障参保人员和低收入人口医疗需求、落实分级诊疗制度、提高医保基金使用绩效的重大举措，是关乎民生福祉、巩固脱贫攻坚成果、确保基金安全的重要工作。市政府对两项管理创新高度重视，市政府常务会议听取了汇报，要求扎实推进，抓出成效。今天，市政府召开工作推进会，既是一次政策培训会，又是工作任务部署会。刚才，市医保局局长**同志详细解读了《若干举措》和《试点方案》，对下步工作提出了建议，我完全同意，请各级各部门抓好落实。下面，我再强调三点意见。
一、提高政治站位，切实增强推进两项管理创新的紧迫感和责任感
近年来，我市参保人员市外就医占比高和低收入人口使用医保基金占比高的问题一直十分突出，是造成城乡居民医保基金支付压力大的主要原因。如何破解难题？如何保障参保人员就医基本需求，如何实现医保基金的有效供给，如何发挥医保、医疗、医药的协同治理？我认为，抓好两项管理创新就抓住了问题的关键，牵住了“牛鼻子”。
第一，推进两项管理创新是落实上级决策部署的刚性要求。2021年3月23日，_总书记在三明市沙县总医院实地了解医改惠民情况时强调：“健康是1，其他都是后面的0，1没有了，什么都没了”，提出了“大病不出省，一般病在市县解决，日常疾病在基层解决”的要求
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试点市是经省政府同意的。这就要求我们必须在巩固脱贫攻坚联系点成果的基础上，进一步深化改革、创新做好参保人员的就医服务管理工作，切实保障低收入人口就医服务和医保待遇保障的精准性和有效性，为全省探索出可复制、可推广的**市模式。
总之，两项管理创新是当前和今后一个时期极端重要的一项工作，做好两项管理创新对于保障参保人员的医疗权益、提高医疗服务质量和效率、控制医疗费用支出、提高医保基金的使用效率、促进医保制度的平稳运行、提升参保人员满意度和信任度以及推动医疗卫生事业的健康发展等至关重要，各级、各部门务必高度重视，摆上位置，真抓实干，抓出成效。
二、把握关键环节，推动两项创新工作走深走实
《若干举措》和《试点方案》是针对当前我市就医管理现状和医保基金运行管理实际，按照上级部门的要求，结合前期我市就医管理方面的一些成功实践，经多方论证推出的两个重要文件。两项创新工作开省内先河，要确保两项管理工作方向正确，重点突出，走深走实，必须把握四个关键环节。
第一，要把牢提升本地医疗机构能力这个服务之本。首先，要统筹好现有医疗资源。市和各县区要充分利用现有医疗资源，完善市、县、乡、村四级医疗网络，优化布局，合理分工，通过派驻专家、专科共建、临床带教、远程协同等方式，精准对接参保群众医疗需求，优化配置和高效利用各类医疗资源，确保参保群众“基层首诊”能看得了，“县域、市域内转诊”能承接得了。同时，要针对地方疾病谱，优化血透、康复、精神障碍患者稳定期托养、安宁照护等专科医疗、医养资源配置，有效化解医疗资源结构性矛盾。其次，要提升服务保障能力。市、县区医疗机构要着眼从规模扩张到内涵提升的转型发展大趋势，在加快建设具有区域优势和特色的重点学科、不断提升综合救治能力的同时，瞄准本地发病率较高、群众需求增长较快、医疗技术和人才资源相对短缺的弱势学科，集中力量补齐学科建设的短板，不断提高对参保人员高质量医疗服务的供给水平。再次，要优化就医服务体验。通过建立“预约诊疗”“预住院”和“一号通挂”等制度，不断优化就医流程，提升医疗安全和服务质量，持续改善参保患者就医体验，增强患者对本地医疗机构的信任度和依赖感，以此留住更多病人优先选择在本地就诊。
第二，要把牢落实分级诊疗制度这个管理之基。分级诊疗要做到“精细管理、疏堵有序”。一要“引导好”，控制非必要转诊。从村医开始到各级医疗机构，都应严格执行国家、省、市关于分级诊疗的政策规定，依据自身诊疗范围和职责，合理引导患者就医，对于可以在基层医疗机构解决的常见病、多发病，应引导患者首诊在基层，减少不必要的转诊。这里需要强调的是，落实分级诊疗制度不仅是各级医疗机构的基本行为规范，也是各县区、乡镇政府提升基层治理能力和水平的应尽职责，各地要从宣传引导入手，从源头抓起，突出重点人群，落实网格化服务管理措施，教育引导参保群众优先选择基层首诊、就近就医。二要“疏导好”，畅通转诊渠道。要借力信息化、智能化手段，用好智能转诊平台，实现转诊信息的快速传递和共享，确保患者能够及时、准确地转诊接受治疗。要落实外请专家开展手术费用分担保障制度，切实减轻参保人员重大疾病医疗费用负担，保障患有重大疾病的参保群众既能在家门口享受高水平的医疗技术服务，又能够避免外出就医的额外费用和旅途劳顿。三要“倡导好”，持续推进慢特病精细化管理。各地要切实借鉴金寨县慢特病精细化管理的经验做法，县区、乡镇（街道）要加强监督检查，督促县级医共体牵头医院、乡镇卫生院、和村卫生室分级分类压实责任，依托家庭医生签约服务，落实分类服务管理，提高履约服务质量，做实做细医防融合，前移健康管理关口。
第三，要把牢严格执行差别化医保待遇这个创新之要。实践证明，医保政策是调节参保人员就医选择的有效手段，在落实分级诊疗制度方面发挥挥着不可替代的杠杆作用。实行差别化医保待遇绝非简单的降低报销比例，而是通过科学合理地调整报销待遇，在满足参保患者就医需求的同时，确保医保制度更加公平、更可持续。要准确执行基本医保政策，医院建议转诊和通过其他渠道市外就医的，基本医保要分省内外层级、分医疗机构级别降低报销比例；要严格大病保险政策，市外就医的要在基本医保降低报销比例基础上，同比例降低大病保险各段报销比例；要规范医疗救助政策，对未按规定转诊异地就医发生的医疗费用，原则上不予救助。我在这里强调一下，执行差别化待遇是两项创新的核心内容，对参保群众来说，肯定有一个理解和接受的过程，必须深入广泛宣传，争取广大参保群众的理解和支持。市医保局已拟定了开展“两项管理创新”集中宣传的方案，各县区要高度重视，扎实推进，充分发动基层干部，集中当前农闲、暑假等有利时机，做到集中宣讲与面对面解释有机结合、媒体宣传和个性化宣传互相补充，切实做到家喻户晓，特别是低收入人口务求做到“人人见面宣传”。
第四，要把牢提供优质医疗保障服务这个关键之策 ……（未完，全文共4928字，当前仅显示2596字，请阅读下面提示信息。收藏《在全市医保定点管理试点工作推进会议上的讲话》）