医院质量管理科2012年度工作总结和2013年度工作计划

目录/提纲：……
二、利用医院信息系统建设的契机，提高管理效率、丰富管理手段
3、利用电子病历信息系统进行检查及日常工作
4、利用信息系统实现院科两级的质量管理
三、以病种质量管理为切入点，积极推进临床路径与单病种管理
四、开展第十六次质量安全月活动，寻求新方式新方法
五、坚持合理用药检查，规范医疗行为
六、全力迎接三甲复审，以检查为契机完善工作，不断提高
一、夯实质量管理常规工作，提高工作效率和效果
3、组织并开展第十七次质量安全月活动，寻求新的活动方式
6、做好病案质量管理委员会等相关委员会的日常工作
二、充分利用医院信息系统，改变传统质量管理方式，提高管理质量和效率
1、加强病历环节质量管理
2、完善院科两级的病历质量检查体系，充分发挥科室质控小组的作用
三、认真对待收三甲复审中暴露的问题或可以继续提高的工作，持续改进
1、积极协助临床科室申报省级以上相关质控中心
2、力争将脑血管介入纳入临床路径管理
……
医院质量管理科2012年度工作总结和2013年度工作计划

质量管理科2012年工作总结

2012年是医院的“三甲复审”年，质量管理科的工作中充满了各种挑战与困难。在这一年中，科室在院领导班子的带领下，全科人员齐心协力，以三级综合医院等级评审为契机，以持续改进医疗质量和医疗安全为主线，紧紧围绕等级医院评审标准，加强院科两级管理，最终经受住了考验，顺利完成了医院交予的各项任务。现对全年工作进行总结，具体如下：
一、以传统质量管理项目为基础，通过环节质量、终末质量两手抓，落实各项制度、持续整改提高
1.保证环节质量控制力度，细化各项检查，以查促改、持续提高
管理部门往往注重终末质量控制而忽视了对环节质量的监控，重视“救火”甚于“防火”。我科充分认识到环节质量监控的重要性，以运行病历检查为切入点，切实保障核心制度的落实到位。今年我科以卫生部新运行病历检查标准为基础，制定了新的《蚌医附院病历质量考核标准》，该标准相较于旧标准，细化了各项检查标准，将各项制度要求的内容更加充分的嵌入运行病历的检查之中。该标准相对较为复杂，我科室对院内检查专家进行了多次培训，保障运行病历的检查质量，要求对病历中出现的问题不遗漏、不错判。检查后，我科以质管通报的形式，对各科在检查中出现
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进行检查及日常工作。电子病历信息系统有效加强了我科对全院质量关键点的动态掌握。今年我科利用电子病历信息系统完成了临床路径管理和单病种质量指标控制的相关依从性检查，大大提高了工作效率和工作的准确性。10月份我科还实验性的利用该系统进行了运行病历质量检查。
4.利用信息系统实现院科两级的质量管理。通过病历质控系统，我科对各临床科室的病历自查进行监控和督查，完善了各科质控小组的作用，体现了院科两级的垂直管理。
三、以病种质量管理为切入点，积极推进临床路径与单病种管理
按照公立医院改革的要求，医院积极开展临床路径管理工作，缩短平均住院日，减轻患者负担。在2011年试点的基础上，2012年临床路径试点科室由6个增加到9个，涵盖了内外妇儿等主干科室，试点病种数由23个增加到31个。为了规范临床管理工作，一方面，医院制定并下发了《蚌埠医学院第一附属医院临床路径管理方案》以及《关于进一步规范临床路径管理工作的通知》，从临床路径的组织体系、文本开发、执行流程、具体措施、绿色通道等方面进行了详细的规定，并增加了临床路径的激励机制，鼓励医护人员主动开展临床路径管理。2012年前三个季度，我院纳入临床路径管理例数共681例，入径率60.2@，变异率24.5%，入径完成率85.8%。另一方面，积极推进临床路径管理信息化，临床信息系统从7月份开始在骨科试运行“腰椎间盘突出”这一病种，我科协同信息中心不断收集系统中存在的各种问题，从9月份开始在全院临床路径试点科室推广使用，并在三甲复审时，达到了70余例临床路径患者使用了该系统。该信息系统的使用不仅达到了三甲复审的要求，也有效提高了临床路径工作的依从性，加强了我科对各相关科室的监控力度，方便了各项指标的统计和分析。
积极开展单病种质量指标控制工作。按照卫生部的要求，2012年继续开展第一批、第二批单病种。制定并下发了《蚌埠医学院第一附属医院单病种质量管理实施方案》，按照三甲复审要求，对单病种质量控制工作进行了进一步的规范，并建立激励机制，鼓励临床医生主动进行网络上报。截止目前，我院单病种质量控制共计开展17个病种或手术操作，涉及16个临床科室，占全院临床科室的近50%，截止12月10日，单病种网络上报 2363例。此外，我科还定期对各临床科室单病种质量管理工作进行检查、统计、分析、反馈，做到持续改进。
四、开展第十六次质量安全月活动，寻求新方式新方法
我科4月份组织了主题为 “规范操作、文明服务”为主题的质量安全月活动。活动期间，除了讲座、专题报告、培训、考核等多种常规方式外，我科筹备、举办了首届“质量与安全知识竞赛活动”，活动精彩纷呈、寓教于乐，吸引了较多的参赛选手和观众，取得了圆满的成功，获得了院领导、参赛者、现场观众的一致好评，在强化医护员工的法律意识和责任意识的基础上，提高了院职工参加质量安全月活动的积极性，对加强医疗质量管理，提高医疗安全起到了积极的作用。
五、坚持合理用药检查，规范医疗行为
（1）定期开展处方点评工作
按照卫生部《医院处方点评管理规范（试行）》以及《蚌医附院加强合理用药与控制药品比例管理暂行办法》的要求，我科室在药剂科协助下，每月组织专家组进行全院处方、医嘱进行抽样点评。点评范围为每月用药金额排名前100处方、住院使用销售金额前20位药品排名前5位科室的医嘱，主要对处方的规范性和药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，并做完整、准确的书面记录，不合理的处方及医嘱进行全院通报。截止2012年12月，全年累计点评处方1200余份，病历300余份。我科坚持每月开展处方点评工作，为临床用药治疗管理和药事管理提供质量改进建议，提高了合理用药水平，保证了患者用药安全。
（2）抗菌药物处方专项点评
按照抗菌药物专项整治活动的要求，每月开展抗菌药物处方、医嘱专项点评工作。点评内容为全院25%具有抗菌药物处方权医师所开具的抗菌药物处方、住院医嘱，每名医师不少于50份进行点评。改工作工作量较大，我科每月准备备查抗菌药物处方、医嘱总数在6000张以上，每月邀请10-20名副高级以上职称的医师进行点评。并将合理使用抗菌药物前10名医师及不合理使用抗菌药物前10名的医师名单报至医务科。
（3）I类切口及介入治疗预防性使用抗菌药物检查
我科每月随机抽取I类切口手术病历60份、介入治疗病历20份进行集中点评，并根据专家检查结果对预防性抗菌药 ……（未完，全文共4771字，当前仅显示2410字，请阅读下面提示信息。收藏《医院质量管理科2012年度工作总结和2013年度工作计划》）