门诊慢性病患者签约服务管理方案

目录/提纲：……
一、工作目标
二、服务范围
三、工作任务
四、实施步骤
（一）动员部署（**年9月15日前）
（二）组织实施（**年9月16日-10月20日）
（三）自查整改（**年10月20日-31日）
（四）验收评估（**年11月1日-30日）
五、工作要求
……
**年门诊慢性病患者签约服务管理方案

根据《关于印发**县建档立卡贫困人口健康扶贫“双签约”工作方案的通知》（脱贫文[**]6号）文件要求，为更好地落实“双签约”工作，解决门诊慢性病患者不知怎样享受就诊用药优惠政策和规范管理问题，使全县慢性病患者得到有效的管理与服务，且都能够及时、就近、便捷的享受到就医诊疗和健康教育指导，夯实家庭医生签约服务团队和签约医生的责任，特制定本方案。
一、工作目标
落实好党和国家的惠民政策，促进健康扶贫政策落地，转变基层医疗服务模式，促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉；强化基层医疗卫生服务网络功能，落实分级诊疗制度，促进医改工作深入开展；巩固扩大医改成果，为群众提供综合、连续、全程的基本医疗卫生服务，增强人民群
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每年要对签约对象中的慢性病患者进行相关慢性病健康知识宣传和健康教育，每年不少于六次；发放宣传资料，每年不少于一份。
四、实施步骤
在**年前期开展的基本公卫、健康扶贫、“双签约”服务工作基础上，**年下一阶段的签约服务工作将分两步走：
第一步，利用两个半月时间（9月-11月），以乡镇为单位对全县建档立卡贫困户中门诊慢性病患者分村、分病种进行登记造册，想千方使百计为贫困人口中所有门诊慢性病患者提供一次首诊服务和一次随访服务，如实、认真、详细地填写首诊服务记录表、**年第四季度随访表，两种表格均填写一式三份，分别由乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室、患者户档各保存一份，并上传门诊慢性病患者首诊服务信息到县城乡居民医保中心。具体时间安排是：
（一）动员部署（**年9月15日前）。安排部署门诊慢性病患者首诊和第四次随访服务，宣传动员，营造氛围。
（二）组织实施（**年9月16日-10月20日）。1、各乡镇卫生院摸清、核实贫困人口中门诊慢性病患者底数和各家庭医生签约服务团队与贫困人口中门诊慢性病患者签约人数；2、各家庭医生签约服务团队开展门诊慢性病患者首诊活动，并填写“记录表”（要求慢性病患者携带“门诊慢性病确认表”）；3、签约医生对门诊慢性病患者进行慢性病随访并填写“随访表”；4、签约医生为门诊慢性病患者制定个性化健康教育和指导方案，完善纸质和电子档案及后续规范管理工作；5、各家庭医生签约服务团队为每位签约的门诊慢性病患者家中张贴一份“门诊慢性病患者就诊流程图和门诊慢性病药品代购代发流程图”。
（三）自查整改（**年10月20日-31日）。以乡镇卫生院为单位，开展家庭医生签约服务团队对签约服务对象中的门诊慢性病患者首诊和随访服务工作落实情况进行“回头看”，查摆在对签约门诊慢性病患者进行首诊和随访服务工作开展过程中发现的问题和不足，列出整改台帐，明确责任人，立行立改。
（四）验收评估（**年11月1日-30日）。县卫计委将组织9个验收组，结合基本公共卫生服务项目绩效考核工作，一并对家庭医生签约服务团队为全县建档立卡贫困户中门诊慢性病患者提供的首诊和随访服务等五项工作，进行全面验收评估，并根据验收评估结果进行奖惩。
第二步，利用一个月时间（**年12月1日-31日），由各乡镇卫生院（社区卫生服务中心）组织各家庭医生签约服务团队对辖区内所有非贫困户中慢性病患者开展签约服务“回头看”。
五、工作要求
（一）乡镇卫生院（社区卫生服务中心）承担门诊慢性病患者首诊服务和跟踪规范服务的主体责任，院长（主任）是第一责任人，家庭医生签约服务团队中的队员和村医是具体责任人，要集中人力、物力和时间，真抓实干、尽职尽责，认真 ……（未完，全文共2292字，当前仅显示1457字，请阅读下面提示信息。收藏《门诊慢性病患者签约服务管理方案》）