工作交流材料：管好用好医疗保障基金，提高基金使用效率

目录/提纲：……
一、目前我县医疗保障基金监督管理现状
二、出现以上问题的主要原因
三是对骗保人员处罚缺乏法制依据
三、如何管好用好医疗保险基金，提高基金使用效率
1、应完善现有的医疗保障基金监督管理法律体系
2、应加强智能监控系统建设，提高对违法犯罪的震慑力
3、建立广泛参与的监督管理机制
4、应完善医疗保障基金监督管理执法程序，提高执法质量
5、加强专业技术人员培训，切实提高监督管理队伍素质
……
管好用好医疗保障基金 提高基金使用效率

近年来，我国不断深化医疗保障制度改革，医保基金从无到有、从少到多得到逐步增加，医保基金的建设也取得了丰硕的成果，医疗保障基金体系的建设与完善，直接关系到每个参保者的切身利益，如何保持医保基金健康、持续的发展，提高医疗保障基金使用效率是摆在医疗保障基金监督管理面前的一个比较迫切、比较实际的问题。结合“不忘初心、牢记使命”主题教育调查研究，通过实地检查、发放调查问卷、召开座谈会、查看病历、比对出院病历费用清单等多种形式，对全县30家协议医药机构进行了调研。现就如何管好用医疗保障基金，提高基金使用效率调研情况报告如下：
一、目前我县医疗保障基金监督管理现状
自医疗保障制度启动以来，随着社会保险法的实施，以及按照中共中央、国务院关于深化医药卫生_改革，维护基金安全的要求，医疗保障基金监督管理工作不断得到加强。从中央到地方各级医疗保障部门相继设立了相应的基金监督管理科室，明确以维护医疗保障基金安全为根本任务的工作思路和目标，形成了由内到外的监督稽核_,使基金安全比开始启
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就联合患者在医院门诊开处方记帐并取药，而医院则以住院的方式为参保人员记帐，从中套取医疗保障基金的医疗保障住院统筹金。协议医药机构联合参保人员盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品。
4、医疗保障监督管理部门存在自身违规的可能
由于医疗保障基金监督管理部门刚组建，监督管理政策和人员还没完全到位，内部稽核制度不完善，加上监督管理范围线长面广，从而使个别工作人员利用工作之便，为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障手续的，贪污、挪用医疗保障基金或更改就医报销待遇等违规现象很有可能会发生，必须防患于未然。
二、出现以上问题的主要原因
1、医疗保障监督管理立法滞后
目前现行医疗保障制度多数还是以原来各地政府和人力资源和社会保障主管部门的决定、通知等相关文件为实施依据，缺乏法律地位和效力。一是因各地区因经济发展水平不同，地区特点不一，由于法规政策不够具体统一，在一定程度上影响了医疗保障基金的监督管理。二是对协议医药机构的处罚缺乏相应的法律依据，对医院的骗保行为，医疗保障监督管理部门只能根据与协议医药机构签订“医疗服务协议”的条款，拒付或拒发医疗保障预留金，而相关的责任人却难以处理。在一些地方，因为协议医药机构少，如果违规，医疗保障监督管理部门很难取消其“协议”资格，一般只能责令限期改正，或通报批评，缺乏实质性处罚。三是对骗保人员处罚缺乏法制依据。
2、医疗保障基金监督管理_问题复杂
医疗保障基金管理涉及医疗保障、财政、卫生和药监等多个部门。各部门在日常工作中如何对医疗保障基金监督管理还没有一套健全的监督管理_。例如医疗保障管理部门作为监督管理主体，但并不是医院的直接上级，两都之间只是委托协议合同关系，彼此之间没有行政隶属关系，再加之协议医药机构多，协议医药机构全面监督管理难以实施，从而使医疗保障管理部门对协议医药机构的监督管理处于一种松散状态。
3、医疗保障监督管理部门对基金的支出监督手段不足
目前，医疗保障监督管理系统还不健全完善，监督管理的手段也只能依靠人工进行，造成监管的漏洞空隙较多，不能全面较系统的监管。而监督管理医疗保障基金则需要来自医院的第一手就医资料，这些资料的监管没有全面的系统保存，多数只是依靠传统的查帐和不定期抽查，这在当前大数据面前已远远不够。
4、医疗保障基金监督管理的队伍有待加强
随着不断增加的参保人群范围和众多的监督内容、基础数据的增加，由于医疗保障基金管理机构的在编人员配备不足以及人员素质不高（特别是专业技术人员缺乏），从而使经常性的监督不能得到很好的开展与实施。
三、如何管好用好医疗保险基金，提高基金使用效率
加强对医疗保障基金监督管理，是现实工作中提高基金使用率的前提保障。如何确保医疗保障基金安全，有效防控医疗保障欺诈行为， 提高医疗保障基金使用效率，将有限的医疗保障资金更好地分配使用，让参保人员享受更多更好的报销政策，确保该资金能在更大程度上发挥应有的作用，这是今后我们将长期探索的一个问题。
1、应完善现有的医疗保障基金监督管理法律体系。随着医疗保障机构的逐步建立健全，某种程度上提高医疗保障基金使用效率，我们医疗保障管理机构也在不断转变工作思路，将医疗保障基金监督管理工作的重点从防止基金的不良支出转为通过数据加以分析后结合调整相关医疗保障政策以提高医疗保障基金使用效率，让广大参保者得到最大限度的报销，从而减轻个人负担。但是，目前我国医疗保障基金监督管理在法律法规方面的全国性立法仅有《社会保险法》的少量规定，医疗保障基金监督管理相关规定大多以部委文件、通知以及地方政府规定的形式存在，不协调、不匹配情况突出，一些规定差异较大，“碎片化”问题较为突出。因此，有必要尽快研究制定一部全国统一的医疗保障基金监督管理法规，促进相关问题的解决。 ……（未完，全文共4072字，当前仅显示2056字，请阅读下面提示信息。收藏《工作交流材料：管好用好医疗保障基金，提高基金使用效率》）