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改革创新坚守阵地确保医保基金安全

发表时间:2022/1/12 18:01:53
目录/提纲:……
一、医保基金监管面临的新形势、新挑战
一是参保规模、基金收支规模不断扩大
二是门诊业务量不断扩大
四是医保定点服务机构网点多,且分布广泛
二、运用科技监管,加快医保智能审核系统建设
(一)力争政府部门大力支持
(二)启动实施医保智能审核系统
(三)加强审核系统知识培训
(五)规范智能审核结果处理程序
三、筑起医保基金安全网,监管成效显著
一是有效预防过度医疗和欺诈行为
二是监管效率更高,审核更加精细化
三是规范医疗,遏制医保基金过快增长
四、完善规则,打造牢固医保基金监管体系
(一)不断完善智能审核系统
(二)不断完善审核规则
……
改革创新坚守阵地确保医保基金安全

近年来,随着全民医保的逐步普及和深入开展,医保范围不断扩大,待遇水平不断提高,医疗消费水平持续增长,医保基金流失风险不断加大,基金安全问题日益成为了医保基金管理的难点和焦点。为确保医保基金安全、提高基金使用绩效,促进医保基金监管更加专业、精确、高效、透明,***建立了医保智能审核监管系统,努力打造阳光医保智能监管平台,在提高医保基金监管水平和使用效率、规范医疗欺诈行为等方面取得了显著成效。
一、医保基金监管面临的新形势、新挑战
随着医疗保险政策改革,“人人享有”的全民医保目标己经基本实现,以***为例,基本医疗保险制度呈现三个突出特点,一是参保规模、基金收支规模不断扩大。**年底,***城镇基本医疗保险参保人数达到近**万人,参保率达到98%以上,基本实现应保尽保;基金总收支规模交**年净增****万元以上,**年已达到****万元。二是门诊业务量不断扩大。随着门诊大病和慢性病业务开展,据统计,**年门诊报补费用达***万元以上,**年门诊报补费用达***万元以上。由于医保门诊业务政策性强、
……(新文秘网http://www.wm114.cn省略747字,正式会员可完整阅读)…… 
**条,疾病编码数据共***条,医保定点机构表数据共***条,其中城镇职工***条城镇居民**条;**年4月中公网公司完成了****、操作系统、数据库软件、***、审核系统、医院公示及申诉系统服务器端的安装及部署,并结合***本地化需求,对相关系统多次进行了修改升级调试,并对城镇职工、城镇居民基础数据、审核数据进行了整理、合并**年10月起,逐步将智能审核系统安装部署到******家定点医疗机构试运行3个月。2020年1月1日,正式启用医保智能审核系统。
(三)加强审核系统知识培训。
***在医保智能审核系统建设过程中,多次向省医疗保障局请示汇报,得到了省局细心帮助和指导。为确保智能审核系统顺利推进和正常运用,**年*月*日,组织全县医保经办机构审核人员、专业审核人员共计***余人进行医保智能审核系统安装、使用培训;20**年*月*号至*号,针对系统使用过程中遇到的问题,再次中心端和两定端系统操作人员进行了医保审核系统的结果公示及申诉系统的审核流程、日常操作、审核规则等方面的培训。
(四)充实完善审核系统规则。
***的医保智能审核系统模板主要以****的范本为主,结合***本地化需求,根据基本医疗保险审核政策和医学有关标准要求,全面梳理医保就诊规则知识库。起步阶段,审核规则暂定**个,期间根据政策文件以及使用情况适时调整完善。截止**年**月,审核规则增加至**个(其中*类*个、*类*个、*类2*个),并按照“先试后用,先松后紧″的原则,建立审核规则升级制。*类规则为系统审核扣款规则,升级为***类规则需经专家小组集体论证确定;**类规则为即将纳入系统审核扣款规则,但仍需医疗机构进一步适应和反馈意见,**类规则试用期最短不低于*个月;根据系统筛查、日常审核、受理举报、投诉情况,将突出的违规现象纳入**类监控规则,违反**类规则的费用暂不作为系统扣款依据;**类、**类规则作为人工审核的抽查扣款依据。通过现场审核和沟通,在充分听取定点医药机构意见后,逐步完善审核规则,条件具备后逐步升级为系统扣款规则。
(五)规范智能审核结果处理程序。
智能审核系统每月**日前向定点机构公示上月费用审核结果,定点机构在当月**日前对违反**类规则的审核结果
通过公示系统进行申诉,由***进行复核确定是否违规,未提出申诉意见的视同确认违规事实,**日至**日由***讨论通过审核意见,次月**日前对不合理费用结算扣款。对系统审核查出的违规费用,按1:1的比例从结算费用中扣除。若一条单据或明细同时违反两个及以上的规则,扣款金额按照扣大不扣小的原则,不执行叠加扣款,且最大扣款金额为单据或明细总费用。同时为督促定点医疗机构从违规案例中吸取教训,加强内控,形成预警效果,每月通过***向定点医疗机构公布违规查处情况。
三、筑起医保基金安全网,监管成效显著
***启用医保智能审核系统,较好地解决了医疗费用过快上涨、医疗服务行为不规范、审核人员紧缺及医疗监管方式落后等困难问题,医保基金监管取得了显著成效。一是有效预防过度医疗和欺诈行为。智能监管审核系统对****、****、****、****等**个审核规则的设定,智能审核中心对参保人员就医进行全程监控,有效控制了过度医疗、***、***、***行为,保证了医保基金支出的合理性,从而减少违规和骗取医保基金行为。二是监管效率更高,审核更加精细化。医保智能审核系统对定点医疗机构上传的结算数据进行100%审核,解决了人工抽查效率低、覆盖面窄、标准不统一等缺陷,使监管机制更加公平、公正。三是规范医疗,遏制医保基金过快增长。自2020年1月启用医保智能审核系统,2020年度,智能审核系统“事前”提醒公立医疗机构违规37760人次、涉及违规金额3459.93万元,违规金额占比8.6%;“事前”提醒民营医疗机构违规27214人次、涉及违规金额2655.29万元,违规金额占 ……(未完,全文共4153字,当前仅显示2098字,请阅读下面提示信息。收藏《改革创新坚守阵地确保医保基金安全》
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