关于全县医疗保障工作情况的调研报告

目录/提纲：……
一、基本情况
（一）经办体系情况
（二）服务网络建设情况
（三）规范医疗管理
（四）坚持便民惠民
（五）推进医保服务标准化建设
（六）强化疫情保障
二、当前经办工作面临的问题挑战与与原因分析
（一）医保基金运行的风险与挑战
1、职工医保基金征缴工作力度不够
2、参保人员结构失衡
3、医疗费用逐年攀升
一是随着医疗保险覆盖面的逐年扩大，参保患者的绝对数必然增加
四是由于多种因素，导致一些疾病自然发病率增加
4、医患行为不规范
（二）经办体系建设中的短板，尤其是完善基层服务网络面临的困难
（三）基金日常管理、落实守好基金安全第一道防线面临的挑战
（四）引入社会力量参与经办服务存在的问题（如商业保险机构承办大病保险等）
（五）跨省通办、异地就医直接结算中存在的问题
1、异地就医系统不稳定
2、异地就医结算监管难度较大
（六）参保工作中遇到的问题
三、经验做法
一是打造优质服务窗口
二是推进医保行风建设
三是紧盯提升服务质量
四是创新政务服务方式
四、意见与建议
1、加强基本医疗保险基金收支预算管理，加大扩面征缴力度，夯实参保基数
……
关于全县医疗保障工作情况的调研报告

医疗保障经办服务是事关人民群众健康福祉的重大民生工程，做好新时代医疗保障服务工作，关乎人民群众的根本利益，为深入推进全县医疗保障事业健康发展，更好满足人民群众日益增长的多元化医疗保障需求，结合自己职责分工，采取实地查看、听取汇报、座谈交流等形式，对全县医疗保障工作情况进行了调研，详细了解了全县医疗保障工作情况，现将调研情况报告如下：
一、基本情况
全县医疗保障工作坚持以_新时代中国特色社会主义思想为指导，紧紧围绕贯彻落实党的十九大、二十大精神和_总书记调研指导**重要讲话精神，按照_总书记关于医疗保障工作的重要论述和指示批示精神，紧扣决战决胜全面建成小康社会和脱贫攻坚目标任务，统筹疫情防控和医疗保障改革发展任务，不断完善医疗保障制度体系建设，夯实医保基础工作，管好用活医保基金，扎实推进各项重点工作，开创了医疗保障工作的良好局面。
2022年，全县参保城乡居民85.07万人，收入7.95亿元，支出7.34亿元；其中基本医保待遇支出6.
……（新文秘网http://www.wm114.cn省略713字，正式会员可完整阅读）……　
打击欺诈骗保集中宣传月、打击欺诈骗保专项治理等专项行动，发现违规医药机构144家（次），核减追回医保资金225.24万元。
（四）坚持便民惠民。认真执行抗癌药降价惠民政策，落实和完善高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障机制等惠民政策，“两病”人员在县、乡、村医疗机构门诊用药可以直接报销。推进药品和高值医用耗材集中带量采购，确保集中带量采购政策落地实施，自集中带量采购政策落地实施以来，药品国家集采共开展五批次，省采一批次，**省联盟采购七批次共计400多个品种，**涉及293个品种，采购金额共4064.24万元，中选药品采购金额共2518.44万元，同比增长75.24%。耗材集中采购共开展七批次，采购价格平均降幅75%左右。
（五）推进医保服务标准化建设。开展“走流程、办业务、解难题”活动，进一步梳理事项清单，简化办事流程，共梳理参与人员70余人次，事项内容125项，持续改进工作作风，全面提升服务能力。按照《医疗保障经办大厅设置及服务规范（试行）》，规范统一标识，设置便民服务设施，让参保群众享受到更加便捷、顺畅、优质的医保服务。县医保服务中心被省医疗保障服务中心评为“2021年度全省医疗保障服务窗口示范点”。
（六）强化疫情保障。认真贯彻落实上级决策部署，快速响应，特事特办，将新冠肺炎用药临时纳入医保支付范围，全力做好新冠肺炎疫情防控救治保障工作，确保患者不因费用问题影响就医。创新疫情防控期间医保门诊慢性病服务管理，改进医保费用结算方式，优化经办服务流程，实现疫情期间经办服务“及时办”“延期办”“放心办”“便民办”，减少人员聚集带来的感染风险。
二、当前经办工作面临的问题挑战与与原因分析
（一）医保基金运行的风险与挑战。
1、职工医保基金征缴工作力度不够。一是由于政策缺乏强制性，目前部分个体、私营单位出于个人利益，不给职工办理医疗保险。二是个别参保单位有选择性投保，为单位领导及管理人员参保，单位员工不予参加，有的甚至将有病的亲朋好友挂靠参保；三是个别参保单位故意虚报、瞒报、故意压低缴费基数，甚至恶意拖欠医疗保险费；
2、参保人员结构失衡。一是**县职工医疗保险参保人员约3.8万余人，其中退休人员占全县参保职工的三分之一以上（退休人员约1.4万人）。目前**县的在职职工和退休人员的供养比为1.8：1，而在2000年医改时为5:1，在职职工与退休职工比例严重失调。二是根据职工基本医疗保险制度和相关规定，职工基本医疗保险实行最低缴费年限制度和实际交费年限制度，达到法定退休年龄的退休后不再缴纳基本医疗保险费，有在职工缴费供养，其个人账户必须满额建立，从用人单位为职工缴纳的在职职工医疗保险费中划入。三是2010年国家对关闭破产企业退休人员基本医疗保险政策的落实，当时**县一次性纳入3700多人的关闭破产退休人员，且这些人员不缴纳医疗保险费还要划入个人账户。四是这是由于机关事业单位在职人员严重老龄化，在职人员退出速度加快且企业困难所导致的人员结构性矛盾所造成的主要原因。**县职工医保出现“收不抵支”和“穿底”风险隐患。
3、医疗费用逐年攀升。一是随着医疗保险覆盖面的逐年扩大，参保患者的绝对数必然增加。二是实施基本医疗保险制度以来，参保人员对医疗保险有关政策的了解越来越多，并随着人民生活水平和生存质量的提高，使参保人员的医疗需求不断扩大。三是我国逐步进入人口老龄化社会，老年患者数量增加，病情较重，疾病疊性化速度增快，老年_医保费用支出系数严重倒挂。四是由于多种因素，导致一些疾病自然发病率增加。
4、医患行为不规范。一是个别定点医疗机构为了自身的经济利益，在为参保人提供医疗服务时，违反协议管理的有关规定，不能做到“因病施治、合理检查、合理治疗、 ……（未完，全文共5702字，当前仅显示2002字，请阅读下面提示信息。收藏《关于全县医疗保障工作情况的调研报告》）