医保外伤骗保典型案例分析报告

目录/提纲：……
一、案件暴露问题的主要表现
一是经济利益驱使侥幸心理
二是外伤监管存在薄弱环节
三是参保患者法律意识淡薄
二、问题产生的根源
（一）外伤费用直接结算监管存在盲区
（二）患者隐瞒实情外伤核查难度较大
（三）处罚力度不够未能形成有效震慑
三、今后的改进办法和举措
（一）加强外伤住院管理
（二）严把外伤报销审核
（三）健全完善制度机制
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医保外伤骗保典型案例分析报告

经有关部门信息共享，将审判的历年案例中为交通事故、工伤等由第三责任方支付而又报销医疗保险的，可能存在欺诈骗保近100人次反馈给医保部门。医保局迅速组织人员多方取证进行调查核实，历时1个多月，通过与患者面对面座谈、走访患者村居社邻及工地、调取人身伤害民事案件赔偿和交通事故责任认定处理线索、调阅住院病历等多种方式对患者受伤情况进行详细核实。经调查核实，有26人住院费用不符合医保基金支付范围，涉嫌骗保。
一、案件暴露问题的主要表现
一是经济利益驱使侥幸心理。群众都知悉第三方责任事故外伤费用不能报医保，外伤患者主观意识就存在
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保部门申报，甄别核查后方可进行报销。为方便群众办事，简化掉了病历上传申报环节，外伤住院患者如自述受伤经过无明显异常的，签订书面承诺书，无论在本地或异地均可在出院时“一站式”结算直接报销医保。医保部门监管被动，事前没有掌握疑点预警信息，导致事中甄别核查缺位，主要依靠事后群众举报和部门信息共享线索移送，存在盲区，无法有效实现监管。
（二）患者隐瞒实情外伤核查难度较大。由于目前医保政策比较透明，群众都知悉第三方责任事故外伤费用不能报医保，于是在入院时就故意隐瞒实情虚假陈述受伤经过，医生重伤情检查诊治轻受伤原因甄别，个别医生将患者利益与所在医疗机构效益捆绑，主要依据患者叙述，未能做到充分结合医学知识对患者描述的受伤原因与受伤伤情是否相符进行认真研判甄别。医保部门核查手段也较为单一，主要靠调查走访、座谈询问，患者往往提
前就串通好知情邻居、同事，核查难度大。
（三）处罚力度不够未能形成有效震慑。对于查实的外伤报销违规行为，现有的处罚力度相对有限，往往是追回违规报销的基金，对于违规主体的其他惩处措施比较少，未能形成有效震慑。癌症、尿毒症等病患骗保事后被发现只要主动退缴基金，对于所涉金额不大的司法机关往往也没实质追究，加之骗保基金未超过5000元不予立案，超过2年的不再进行追溯，导致这一_大都抱有侥幸心理。
三、今后的改进办法和举措
（一）加强外伤住院管理。压实医院责任，明确主治医生首诊询问受伤原因经过职责，管好第一关口，要求医院收治外伤病人时，必须详细记录患者受伤时间、经过、原因、临床诊断等情况，加强甄别，对患者自述与伤情明显不符存在疑点的，医院必须48小时内上传申报预警医保部门请求核查。同时医保部门定期调阅医院外伤病历资料，并抽查复审所申报的外伤住院费用，对费用高、受伤原因蹊跷有疑点的调查取证核实，拒付第三方责任事故的外伤费用，倒逼医院加强外伤首诊和住院患者管理。
（二）严把外伤报销审核。从严落实医疗费用初审、审核、稽核三级审核制度，严格把准外伤首诊病历要件认真甄别伤情原因，坚持外伤患者本人或家属自述受伤经过、首诊病历和调查核实印证一致，患者签订无第三方责任书面承诺后纳入报销。对受伤经过不清晰存在疑点的外伤，医院必须及时报医保部门进行核查，核查清楚无第三方责任的再由医保基金进行支付。
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