在2025年加强医保基金监管会议上的讲话

目录/提纲：……
一、认清形势，切实增强医保基金监管的紧迫感
（一）深刻认识医保基金监管的重大意义
（二）准确把握医保基金监管面临的形势
一是监管对象点多面广
二是违法违规手段隐蔽
三是监管能力存在短板
四是法治意识仍需强化
（三）牢固树立医保基金监管的正确理念
一是坚持法治导向
二是坚持问题导向
三是坚持创新导向
二、突出重点，全面提升医保基金监管效能
（一）强化智能监控，构建全流程监管体系
一是拓展监控范围
二是完善监控规则
三是深化数据应用
（二）开展专项治理，保持打击欺诈骗保高压态势
一是开展“三假”专项治理
二是开展“回头看”行动
三是开展飞行检查
四是建立联合惩戒机制
（三）推进信用监管，构建共建共治共享格局
一是建立信用评价体系
二是实施分级分类监管
三是开展信用承诺
四是加强诚x-教育
三、强化保障，构建医保基金监管长效机制
（一）完善制度体系，筑牢监管根基
一是健全监管法规
二是完善内控制度
三是建立举报奖励制度
四是完善考核机制
（二）加强队伍建设，提升监管能力
一是配强监管力量
二是强化培训锻炼
三是加强作风建设
四是完善激励机制
（三）强化部门协同，形成监管合力
一是加强部门协作
二是开展联合执法
三是加强行刑衔接
四是加强社会监督
……
在2025年加强医保基金监管会议上的讲话

同志们：
今天，我们召开全市加强医保基金监管工作会议，主要任务是深入贯彻落实_总书记关于医保工作的重要指示批示精神，按照国家医保局和省委、省政府的部署要求，分析当前医保基金监管面临的形势，部署下一阶段重点工作，坚决守好人民群众的“看病钱”“救命钱”。医保基金是社会保障体系的重要组成部分，是维护人民群众健康权益的重要保障。加强医保基金监管，不仅是一项经济工作，更是一项重大的民生工程、政治任务。下面，我讲三个方面意见：
一、认清形势，切实增强医保基金监管的紧迫感
（一）深刻认识医保基金监管的重大意义。
医保基金安全运行直接关系到人民群众的切身利益，关系到医疗保障制度的可持续发展，关系到社会和谐稳定。当前，我国已建成世界上规模最大的基本医疗保障网络，参保覆盖率稳定在95%以上，医保基金年收支规模超过5万亿元。这一庞大的基金池，既是
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持法治导向。始终把法治思维和法治方式贯穿监管全过程，严格依法行政，规范执法行为，确保监管工作于法有据、程序正当。二是坚持问题导向。聚焦群众反映强烈的突出问题，聚焦监管薄弱环节，靶向发力、精准施策，切实解决监管中的难点、堵点、痛点。三是坚持创新导向。顺应信息化、智能化发展趋势，加快推进监管方式创新，充分运用大数据、人工智能等技术手段，提升监管精准化、智能化水平。同时，要统筹处理好监管与服务的关系，既要严格执法，又要优化服务，促进定点医药机构规范发展，推动医保事业高质量发展。
二、突出重点，全面提升医保基金监管效能
（一）强化智能监控，构建全流程监管体系。
智能监控是提升监管效能的关键抓手。要加快推进医保智能监控系统二期建设，实现事前提醒、事中审核、事后监管全流程闭环管理。一是拓展监控范围。在全面覆盖定点医药机构的基础上，逐步将门诊慢性病、异地就医、互联网医疗等纳入监控范围，实现监管无死角。二是完善监控规则。建立动态调整机制，及时将国家医保局下发的监控规则嵌入系统，同时结合我市实际，开发具有地方特色的监控规则，提高监控精准度。三是深化数据应用。加强与公安、卫健、市场监管等部门的数据共享，构建医保基金监管大数据资源池，运用关联分析、聚类分析等技术，挖掘潜在风险点，实现精准打击。四是推广人脸识别、视频监控等新技术，在重点科室、关键岗位部署智能设备，实现诊疗行为可追溯、可核查。
（二）开展专项治理，保持打击欺诈骗保高压态势。
专项治理是集中力量解决突出问题的有效手段。要聚焦重点领域、重点对象、重点行为，持续开展专项整治行动。一是开展“三假”专项治理。严厉打击“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为，对骨科、血液透析、心内科等高值耗材使用量大、易发多发问题的科室进行重点检查。二是开展“回头看”行动。对近年来检查发现的问题整改情况进行“回头看”，防止问题反弹回潮。三是开展飞行检查。采取“双随机、一公开”方式，不定期对定点医药机构开展突击检查，形成有效震慑。四是建立联合惩戒机制。对查实的欺诈骗保案件，依法依规严肃处理，涉及犯罪的及时移送司法机关；同时，将相关机构和个人纳入“黑名单”，实施联合惩戒，提高违法成本。
（三）推进信用监管，构建共建共治共享格局。
信用监管是提升监管效能的长效之策。要加快构建以信用为基础的新型监管机制，引导定点医药机构和参保人员自觉守法、诚信经营。一是建立信用评价体系。制定医保定点医药机构信用评价管理办法，从合规经营、服务质量、群众满意度等方面设置评价指标，定期开展信用等级评定，并向社会公示。二是实施分级分类监管。根据信用等级高低，对定点医药机构采取差异化的监管措施，对信用等级高的机构，减少检查频次，优先给予政策支持；对信用等级低的机构，列为重点监管对象，增加检查频次，限制相关业务。三是开展信用承诺。组织定点医药机构签订医保服务信用承诺书，公开承诺诚信经营、规范服务，自觉接受社会监督。四是加强诚x-教育。通过举办培训班、开展警示教育等方式，增强定点医药机构和参保人员的法治意识、诚信意识，营造“不敢骗、不能骗、不想骗”的良好氛围。
三、强化保障，构建医保基金监管长效机制
（一）完善制度体系，筑牢监管根基。
制度是医保基金监管的根本保障。要加快构建覆 ……（未完，全文共3342字，当前仅显示1760字，请阅读下面提示信息。收藏《在2025年加强医保基金监管会议上的讲话》）