在市医疗费用审核试点工作现场会上的讲话

目录/提纲：……
一、深刻认识医疗费用审核试点工作的重大意义切实增强守护医保基金安全的责任感使命感
二、全面总结医疗费用审核试点工作的实践经验准确把握当前面临的形势和任务
三、以试点创新为突破构建智能精准的医疗费用审核体系
（一）探索高效审核路径打造可复制可推广的经验模式
（二）强化技术赋能提升审核工作的智能化水平
（三）加强标准建设推动审核工作规范化开展
四、以创新驱动为引擎激活医保业务发展的内生动力
（一）聚焦痛点堵点深入开展调研分析
（二）凝聚智慧力量发挥基层首创精神
（三）对标对表上级部署统筹推进各项工作
五、以专项整治为抓手织密织牢医保基金监管的安全网络
（一）全面盘家底深入排查基金使用漏洞
（二）紧紧盯住人加强对关键岗位和人员的监管
（三）切实答好题以监管成效惠及民生
六、以例会机制为纽带推动重点工作任务落地见效
（一）建立健全例会制度强化工作统筹协调
（二）实行清单化管理确保工作任务落实到位
（三）加强沟通协作形成工作合力
七、以能力建设为根本锻造高素质专业化的医保监审队伍
（一）聚焦智能升级提升审核人员技术应用能力
（二）注重标准统一提升审核人员业务规范能力
（三）强化联动深化提升审核人员协同作战能力
……
在市医疗费用审核试点工作现场会上的讲话

同志们：
今天，我们在这里召开**市医疗费用审核试点工作现场会，主要任务是深入贯彻落实党中央国务院关于加强医保基金监管的决策部署，总结交流医疗费用审核试点工作经验，分析当前面临的形势和任务，研究部署下一阶段重点工作，进一步提升医保基金使用效率，守护好人民群众的"看病钱""救命钱"。参加今天会议的有市医保局领导班子成员、相关部室负责同志，市医保中心及各分中心主要负责同志，广铁医保中心代表，以及部分定点医疗机构分管负责同志。刚才，市医保中心负责同志通报了医疗费用审核及试点工作推进情况，相关部室、广铁医保中心和分中心围绕审核试点工作作了交流发言，讲得都很全面、很有针对性，既有实践经验的总结，也有问题短板的分析，还有下一步工作的思路，我都表示赞同，希望大家相互学习借鉴，切实把各项工作任务落到实处。下面，结合我市医保工作实际，我讲几点意见。
一、深刻认识医疗费用审核试点工作的重大意义切实增强守护医保基金安全的责任感使命感
医保基金是人民群众的"保命钱"，其安全与否关系到广大参保人的切身利益，关系到医疗保障制度的健康可持续发展。开展医疗费用审核试点工作，是加强医保基金监管的重要举措，是提升医保精细化管理水平的必然要求，也是推动医保事业高质量发展的现实需要。近年来，随着我市医保覆盖面不断扩大，参保人数已达到**万人，2024年全市医保基金收支规模突破**亿元，定点医疗机构达到**家，医疗费用审核的工作量和复杂程度日益增加。过去一年，全市通过常规审核和专项检查，共追回不合理使用的医保基金
……（新文秘网http://www.wm114.cn省略1060字，正式会员可完整阅读）……　
医疗机构运营模式和医疗服务行为发生了深刻变化，欺诈骗保手段更加隐蔽多样，给审核工作带来了新的压力。从内部机制来看，审核标准还不够统一，不同地区、不同医疗机构之间的审核尺度存在差异；审核力量相对薄弱，全市专职审核人员仅**人，人均审核费用达到**万元，工作负荷较重；信息化建设还存在短板，智能审核系统的功能有待进一步完善，数据共享水平还不够高。从工作作风来看，个别审核人员存在敷衍了事、怕得罪人的思想，对一些可疑线索不敢深入追查，影响了审核工作的质量和效果。面对这些问题，我们必须坚持问题导向，采取有效措施加以解决，不断提升医疗费用审核工作的科学化、规范化、精细化水平。
三、以试点创新为突破构建智能精准的医疗费用审核体系
（一）探索高效审核路径打造可复制可推广的经验模式
开展医疗费用审核试点工作，就是要从"小切口"入手，探索出一套符合我市实际、科学高效的审核方法和机制。各试点地区要结合自身特点，积极开展创新实践，在审核流程优化、审核标准制定、审核技术应用等方面大胆探索。比如，可以借鉴**分中心的经验，建立"初审+复审+终审"三级审核机制，明确各环节的审核责任和时限，确保审核工作严谨规范；可以学习**医院的做法，将临床路径管理与费用审核相结合，对常见病、多发病的诊疗费用进行标准化审核，减少不合理医疗支出。要加强对试点工作的总结提炼，及时将好的经验和做法转化为制度成果，形成可复制、可推广的"**模式"，为全市范围的医保基金监管工作提供参考。
（二）强化技术赋能提升审核工作的智能化水平
大数据、人工智能等信息技术是提升医疗费用审核效率和精准度的重要手段。要加大对智能审核系统的研发和应用力度，整合医保结算数据、医疗机构电子病历数据、药品耗材采购数据等信息，建立全方位、全流程的审核监控体系。通过数据分析，精准识别过度医疗、分解住院、挂床住院等违规行为，实现从"人工抽查"到"智能全审"的转变。要加强数据安全管理，建立健全数据共享机制，在保护患者隐私和医疗机构商业秘密的前提下，实现部门之间、地区之间的数据互通互联，为审核工作提供更加全面、准确的数据支持。预计到2025年底，全市智能审核系统的覆盖率要达到**%以上，审核效率再提升**%，审核准确率稳定在**%以上。
（三）加强标准建设推动审核工作规范化开展
统一的审核标准是确保审核工作公平公正的重要基础。要组织专家力量，制定涵盖门诊、住院、门诊慢特病等不同类型医疗费用的审核标准，明确不合理费用的判定依据和处理流程。针对不同的医保支付方式，如总额预付、按病种付费、按DRG/DIP付费等，制定相应的审核细则，确保审核工作与支付方式改革相衔接。要建立审核标准动态调整机制，根据医药价格政策变化、临床诊疗技术发展等情况，及时对审核标准进行修订完善，使审核工作更加科学合理。各地要严格按照统一的审核标准开展工作，避免出现"同病不同审""同城不同标"的现象，维护审核工作的严肃性和权威性。
四、以创新驱动为引擎激活医保业务发展的内生动力
（一）聚焦痛点堵点深入开展调研分析
调查研究是我们党的传家宝，也是做好医保工作的重要方法。各级医保部门要围绕医疗费用审核工作中的难点问题，如如何提高对隐性违规行为的识别能力、如何加强对民营医疗机构的审核监管等，开展深入细致的调研。要坚持实事求是，深入基层、深入医疗机构，与医务人员、参保群众面对面交流，了解真实情况，掌握第一手资料。通过调研，精准识别制约审核工作发展的痛点堵点问题，找准问题的症结所在，为制定针对性的解决措施提供依据。2025年，市医保局将组织开展"医保审核难题破解"专项调研活动，每个业务部室至少牵头完成1项重点调研课题，形成高质量的调研报告。
（二）凝聚智慧力量发挥基层首创精神
基层一线是改革创新的源头活水，广大医保干部和医疗机构工作人员在实践中积累了丰富的经验。要鼓励基层大胆探索、勇于创新，对在审核工作中涌现出的好做法、好经验，要及时发现、总结和推广。比如，**定点医疗机构通过建立内部医保审核专员制度，将审核关口前移，有效减少了违规费用的发生，这种做法值得在全市范围内推广。要建立创新激励机制，对在审核工作中做出突出贡献的单位和个人进行表彰奖励，激发广大干部职工的创新热情和工作积极性。同时，要加强与高校、科研机构的合作，借助外部智力资源，开展医保审核领域的理论研究和技术攻关，为审核工作提供更多的创新思路和技术支持。
（三）对标对表上级部署统筹推进各项工作
国家和省对医保基金监管和医疗费用审核工作提出了明确的目标任务和工作要求，我们要主动对标对表，确保各项工作任务按时序进度推进。要将医疗费用审核试点工作与医保支付方式改革、药品耗材集中带量采购、医保信息化建设等重点工作结合起来，统筹谋划、协同推进，形成工作合力。比如，在推进DRG/DIP付费改革过程中，要加强对医疗机构病例分组、费用结算等环节的审核，防止出现高套编码、低标准入院等问题；在开展药品耗材集中采购工作时，要通过审核医疗机构的采购数据，确保中选药品耗材的合理使用，防止出现"用贵不用廉""用旧不用新"等现象。要建立工作台账，明确责任分工和时间节点，定期对工作进展情况进行调度和通报，确保上级决策部署落地见效。
五、以专项整治为抓手织密织牢医保基金监管的安全网络
（一）全面"盘家底"深入排查基金使用漏洞
要开展医保基金使用情况全面清查行动，对定点医疗机构近三年的医疗费用数据进行深入分析，重点排查是否存在虚假住院、伪造病历、串换药品耗材等严重欺诈骗保行为，是否存在过度检查、过度治疗、 ……（未完，全文共6456字，当前仅显示2975字，请阅读下面提示信息。收藏《在市医疗费用审核试点工作现场会上的讲话》）