目录/提纲:……
一、深刻认识医保基金管理突出问题专项整治的重大意义
二、准确把握医保基金管理突出问题专项整治的关键重点
(一)聚焦重点领域,严查各类违规行为
一是聚焦定点医疗机构
二是聚焦定点零售药店
三是聚焦参保人员
(二)明确责任分工,形成工作合力
(三)坚持标本兼治,建立长效机制
三、扎实推进医保基金管理突出问题专项整治的具体实施
(一)加强组织领导,层层压实责任
(二)强化监督检查,确保整治实效
(三)严守纪律底线,打造廉洁队伍
……
在市医保基金管理突出问题专项整治工作部署推进会上的讲话
同志们:
今天,我们在这里召开**市医保基金管理突出问题专项整治工作部署推进会,主要任务是深入贯彻落实党中央、国务院关于加强医保基金监管的决策部署,按照省医保局相关工作要求,对全市医保基金管理领域存在的突出问题进行全面部署整治,进一步规范医保基金使用行为,守护好人民群众的 "看病钱"" 救命钱 "。参加今天的会议有市医保局主要负责同志、分管负责同志,市纪委监委、派驻纪检组、市中级人民法院、市人民检察院、市公安局、市
财政局、市卫生健康委、市市场监管局相关负责同志,局机关科室和局属单位负责同志,以及各县区医保局和有关部门负责同志。刚才,市医保局基金监管科负责同志作了
汇报发言,详细分析了当前我市医保基金管理面临的形势,提出了专项整治的具体思路,讲的都很好,我都同意,大家一定要认真落实好。下面,结合我市工作实际,我讲几点意见。
一、深刻认识医保基金管理突出问题专项整治的重大意义
医保基金是人民群众的 "看病钱"" 救命钱 ",是维护_、保障公民基本医疗权益的重要物质基础。近年来
……(新文秘网http://www.wm114.cn省略753字,正式会员可完整阅读)……
重点领域、重点对象和重点问题,精准发力,靶向整治。
(一)聚焦重点领域,严查各类违规行为
一是聚焦定点医疗机构。重点检查医疗机构是否存在分解住院、挂床住院、过度诊疗、不合理用药、虚记或多记药品、医用耗材、诊疗项目及服务设施费用等问题。要深入核查病历资料,查看诊疗项目是否真实发生,费用结算是否符合规定,是否存在为参保人员提供虚假证明材料、串通他人虚开门诊和住院票据等欺诈骗保行为。比如,2024 年初,我市某区在检查中发现一家二级医院存在挂床住院问题,通过调取监控视频和护理记录,发现部分患者实际未在医院住院,但病历中却记录了完整的治疗过程,涉及违规费用**万元,我们要以这类典型案例为警示,加大对医疗机构的检查力度。
二是聚焦定点零售药店。重点检查药店是否存在串换药品、刷卡销售非医保用品、虚开发票、为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等行为。要查看药品销售记录与医保结算数据是否一致,是否存在进销存台账不规范、药品摆放混乱等问题。去年,我市某县在对定点药店的突击检查中,发现一家连锁药店的分店存在刷卡销售化妆品的情况,现场查获各类化妆品**件,涉及违规金额**万元,这种行为严重违反了医保定点协议,必须严肃处理。
三是聚焦参保人员。重点检查是否存在冒名顶替就医、伪造医疗票据报销、重复参保重复报销、利用享受医保待遇的条件转卖药品耗材等行为。要加强对异地就医、门诊慢性病等报销数据的分析,对报销金额异常、就诊频率过高的参保人员进行重点核查。比如,2023 年我市通过大数据筛查,发现一名参保人员在多个医院频繁就诊,累计报销金额远超正常范围,经调查核实,该人员存在伪造病历和票据进行报销的行为,涉及诈骗金额**万元,已移交司法机关处理。
(二)明确责任分工,形成工作合力
此次专项整治工作涉及多个部门,需要各部门密切配合、协同作战。市医保局作为牵头部门,要发挥统筹协调作用,制定详细的整治方案,明确整治步骤和时间节点,加强对整治工作的指导和监督。要建立健全信息共享机制,及时将检查中发现的问题线索通报给相关部门。
市纪委监委要加强对专项整治工作的监督执纪,对整治工作中存在的不作为、慢作为、乱作为等问题进行严肃问责,对涉及党员干部和公职人员的违纪违法问题,要一查到底,绝不姑息迁就。派驻纪检组要加强对医保部门及相关单位的日常监督,确保整治工作取得实效。
市中级人民法院、市人民检察院、市公安局要加大对欺诈骗保犯罪行为的打击力度,建立健全行政执法与刑事司法衔接机制,对涉嫌犯罪的案件,要及时移送司法机关,依法追究刑事责任。去年,我市某区公安局与医保局联合破获一起跨区域欺诈骗保案件,抓获犯罪嫌疑人**名,涉案金额达**万元,通过司法机关的严厉打击,形成了强大的震慑效应。
市财政局要做好医保基金的预算管理和资金拨付工作,加强对基金收支情况的监督,确保基金安全完整。市卫生健康委要加强对医疗机构的行业监管,规范医疗服务行为,引导医疗机构合理检查、合理治疗、合理用药。市市场监管局要加强对药品和医疗器械的质量监管,规范定点药店的经营行为,防止不合格药品流入市场。
(三)坚持标本兼治,建立长效机制
专项整治工作既要立足当前,解决突出问题,又要着眼长远,建立健全长效监管机制。要加强制度建设,完善医保基金监管的各项
规章制度,规范定点医药机构的服务行为和医保经办机构的管理流程。要加强信息化建设,充分利用大数据、人工智能等技术手段,对医保基金使用情况进行实时监控和智能审核,提高监管的精准性和效率。
比如,我市正在推进的医保智能监控系统建设,通过采集定点医药机构的诊疗数据、药品耗材购销数据等,建立智能分析模型,能够及时发现异常交易和违规行为。截至目前,该系统已接入全市 **% 的定点医疗机构和 **% 的定点零售药店,累计预警异常数据**条,经核查确认违规线索**条,追回医保基金**万元。下一步,我们要进一步完善系统功能,扩大覆盖范围,让 ……(未完,全文共4015字,当前仅显示2115字,请阅读下面提示信息。
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