在市规范使用医保基金工作会议上的讲话

目录/提纲：……
一、深刻认识规范使用医保基金的重要意义，切实增强工作责任感和使命感
（一）规范使用医保基金是保障群众健康权益的重要基础
（二）规范使用医保基金是维护社会公平正义的必然要求
（三）规范使用医保基金是促进医疗事业健康发展的重要保障
二、准确把握当前医保基金使用面临的形势，清醒认识存在的问题和挑战
（一）基金收支平衡压力持续增大
（二）违规使用基金问题仍然存在
（三）管理服务能力有待进一步提升
（四）社会监督氛围还不够浓厚
三、明确规范使用医保基金的重点任务，全力推动各项工作落到实处
（一）加强宣传培训，营造良好的舆论氛围
（二）严格自查自纠，全面排查整改问题
（三）规范诊疗行为，提高医疗服务质量
（四）强化监管执法，严厉打击欺诈骗保
（五）加强协同配合，形成工作合力
四、强化责任担当，健全工作机制，为规范使用医保基金提供坚实保障
（一）压实工作责任
（二）加强能力建设
（三）强化资金保障
（四）加强督导检查
……
在市规范使用医保基金工作会议上的讲话

同志们：

今天，我们在这里召开市规范使用医保基金工作会议，主要任务是深入贯彻落实国家和省关于医保基金监管的各项要求，总结近年来我市医保基金使用管理工作情况，分析当前面临的形势和存在的问题，对下一阶段规范使用医保基金工作进行全面部署，动员全市上下进一步统一思想、明确任务、压实责任，切实保障医保基金安全高效运行，维护人民群众的切身利益。参加今天会议的有市医保局领导班子成员及各科室负责人，**市卫生健康委、公安局、市场监管局等相关部门的负责同志，市各级定点医疗机构主要负责人、医保办主任、临床科室负责人和护士长，以及市各定点零售药店的代表。刚才，**人民医院、**中医院、**大药房等单位作了汇报发言，大家结合自身实际，分享了在规范使用医保基金方面的做法和经验，也提出了一些很好的意见和建议，讲得都很全面、很到位，我都表示赞同，希望大家相互学习借鉴，切实把这些好的做法落实到具体工作中去。下面，结合我市医保基金管理工作实际，我讲四个方面的意见。

一、深刻认识规范使用医保基金的重要意义，切实增强工作责任感和使命感

医保基金是人民群众的"看病钱""救命钱"，关系到广大人民群众的身体健康和生命安全，关系到社会的和谐稳定。规范使用医保基金，不仅是保障医保制度可持续发展的必然要求，也是维护社会公平正义、增进人民福祉的重要举措。

（一）规范使用医保基金是保障群众健康权益的重要基础

随着经济社会的发展和人民生活水平
……（新文秘网http://www.wm114.cn省略1009字，正式会员可完整阅读）……　
战

近年来，我市在规范使用医保基金方面做了大量工作，取得了一定的成效。但我们也要看到，当前医保基金使用管理面临的形势依然严峻，存在一些不容忽视的问题和挑战。

（一）基金收支平衡压力持续增大

随着人口老龄化的加剧、医疗技术的进步和群众医疗需求的增长，医保基金支出呈现快速增长的趋势。2020-2024年，我市医保基金支出年均增长**%，高于基金收入年均增长**个百分点。同时，药品和医用耗材价格改革、医保支付方式改革等政策的实施，也对基金收支平衡产生了一定的影响。如果不采取有效措施控制不合理支出，基金收支平衡的压力将进一步加大，甚至可能出现穿底风险。

（二）违规使用基金问题仍然存在

尽管我们持续开展打击欺诈骗保专项行动，但仍有一些医疗机构和零售药店存在侥幸心理，违规使用医保基金的问题时有发生。从近几年查处的案件来看，主要存在以下几种类型：一是虚构医疗服务项目，如虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材等费用；二是挂床住院，即参保人实际未住院，医疗机构为其办理住院手续并骗取医保基金；三是过度医疗，如无指征检查、重复检查、超剂量用药等；四是串换药品、耗材和诊疗项目，将目录外项目串换成目录内项目进行报销。这些问题的存在，严重损害了基金的安全，必须引起我们的高度重视。

（三）管理服务能力有待进一步提升

目前，我市医保管理服务体系还不够完善，基层医保经办机构人员力量不足、专业能力不强等问题较为突出。在基金监管方面，信息化手段应用还不够充分，部门之间的协同监管机制还不够健全，对违规行为的发现和查处还存在一定的滞后性。同时，医疗机构内部医保管理工作也存在薄弱环节，部分医疗机构医保管理制度不完善，对医保政策的宣传和培训不到位，医务人员对医保政策的理解和执行存在偏差。

（四）社会监督氛围还不够浓厚

医保基金安全需要全社会的共同参与和监督，但目前广大群众对医保政策的知晓率还不够高，对违规使用医保基金行为的识别能力和监督意识还比较薄弱。社会各界对医保基金监管工作的关注度和参与度还不够，缺乏有效的社会监督渠道和机制，导致一些违规行为不能及时被发现和制止。

三、明确规范使用医保基金的重点任务，全力推动各项工作落到实处

面对当前医保基金使用管理面临的形势和问题，我们要以_新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实国家和省关于医保基金监管的决策部署，坚持问题导向、目标导向、结果导向，突出重点、精准发力，全面做好规范使用医保基金各项工作。

（一）加强宣传培训，营造良好的舆论氛围

一是广泛开展医保政策宣传。要通过电视、广播、报纸、网络等媒体，以及举办培训班、宣传栏、宣传手册等形式，向广大群众宣传医保政策法规、报销流程、欺诈骗保的危害和举报渠道等内容，提高群众对医保政策的知晓率和自我保护意识。2025年，全市要开展医保政策宣传活动不少于次，发放宣传资料不少于万份。二是加强对医务人员的培训。各医疗机构要定期组织医务人员开展医保政策和业务培训，让医务人员熟悉医保报销范围、报销标准和诊疗规范，提高医务人员的政策执行能力和业务水平。今年，全市各级医疗机构要组织医保政策培训不少于次，培训覆盖率达到**%以上。三是强化社会监督。要建立健全医保基金社会监督机制，公开举报电话、邮箱和微信公众号等举报渠道，鼓励群众对违规使用医保基金的行为进行举报。对举报属实的，要按照规定给予奖励，保护举报人隐私，营造全社会共同参与医保基金监管的良好氛围。

（二）严格自查自纠，全面排查整改问题

一是医疗机构要开展全面自查。各定点医疗机构要对照医保基金使用规范和要求，对本单位的医疗服务行为、药品和耗材管理、财务核算等方面进行全面自查，重点排查是否存在虚构医疗服务、挂床住院、过度医疗、串换项目等问题。要建立自查台账，对发现的问题及时进行整改，做到边查边改、即知即改。2025年6月底前，全市所有定点医疗机构要完成自查自纠工作，并向市医保局报送自查整改报告。二是开展专项检查。市医保局要联合卫生健康、公安、市场监管等部门，开展规范使用医保基金专项检查行动，重点检查医疗机构的住院病历、费用清单、药品和耗材购销存记录等，对发现的问题要严肃查处，绝不姑息迁就。今年，全市专项检查覆盖的医疗机构不少于**%，对重点医疗机构要进行全覆盖检查。三是建立长效机制。要针对自查和检查中发现的问题，深入分析原因，找准问题症结，建立健全医保基金使用管理的长效机制，从源头上防止违规问题的发生。要加强医疗机构内部管理，完善医保管理制度和流程，加强对医务人员的考核和奖惩，将医保基金使用情况纳入医疗机构绩效考核体系。

（三）规范诊疗行为，提高医疗服务质量

一是严格执行诊疗规范。医务人员要严格按照临床诊疗指南、临床路径和药品说明书等开展诊疗活动，做到合理检查、合理用药、合理治疗。要坚决杜绝无指征检查、重复检查、超剂量用药、过度治疗等问题，减轻患者的医疗负担，提高医疗服务的合理性和有效性。二是加强药品和耗材管理。医疗机构要建立健全药品和耗材采购、保管、使用等管理制度，严格执行药品和耗材集中采购政策，规范采购渠道，降低采购成本。要加强对药品和耗材使用的审核和监管，防止出现串换药品、耗材和过度使用等问题。三是推进医保支付方式改革 ……（未完，全文共6147字，当前仅显示2833字，请阅读下面提示信息。收藏《在市规范使用医保基金工作会议上的讲话》）