在全市严厉打击欺诈骗保工作会议上的讲话

目录/提纲：……
一、深刻认识打击欺诈骗保工作的极端重要性，切实增强责任感和紧迫感
二、全面总结打击欺诈骗保工作取得的成效，清醒认识当前面临的严峻形势
（一）打击欺诈骗保工作取得的积极成效
（二）当前打击欺诈骗保工作面临的严峻形势和存在的问题
三、聚焦重点精准发力，全面提升打击欺诈骗保工作的质量和效能
（一）聚焦重点领域和关键环节，保持高压打击态势
（二）构建全方位多层次的检查体系，提升监管覆盖面和精准度
（三）提升智能监管水平，推动监管方式转型升级
（四）强化部门协同联动，形成打击欺诈骗保合力
四、加强组织领导协同联动，为打击欺诈骗保工作提供坚强保障
（一）压实工作责任，确保各项任务落到实处
（二）加强队伍建设，提升监管执法能力
（三）加强宣传引导，营造良好社会氛围
（四）强化考核问责，确保工作取得实效
……
在全市严厉打击欺诈骗保工作会议上的讲话

同志们：

今天，我们在这里召开全市严厉打击欺诈骗保工作会议，主要任务是深入贯彻落实国家和省关于医疗保障基金监管工作的决策部署，总结前一阶段我市打击欺诈骗保工作成效，分析当前面临的形势和存在的问题，安排部署下一阶段重点工作，进一步统一思想、提高认识、压实责任，坚决维护医保基金安全。参加今天的会议有市委常委、市政府分管副市长*同志，市医疗保障局、市公安局、市卫生健康委员会、市市场监督管理局等相关部门主要负责同志，各县（区）政府分管领导及医保部门负责人。刚才，*县、*区医保局和市公安局刑侦支队作了汇报发言，讲的都很好，既总结了经验做法，又提出了下一步工作思路，我都同意，大家一定要结合实际抓好落实。下面，结合工作实际，我再讲几点意见。

一、深刻认识打击欺诈骗保工作的极端重要性，切实增强责任感和紧迫感

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，事关亿万群众的切身利益，事关医疗保障制度的可持续发展，事关社会公平正义和和谐稳定。_总书记多次就加强医保基金监管、维护基金安全作出重要指示批示，强调要“加强医保基金监管，坚决打击欺诈骗保行为”，为我们做好工作指明了方向、提供了根本遵循。我们必须从政治和全局的高度，深刻认识打击欺诈骗保工作的极端重要性，切实把思想和行动统一到党中央、国务院和省委、省政府的决策部署上来。

一是维护医保基金安全是践行以人民为中心发展思想的具体体现。医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。截至2024年底，我市基本医疗保险参保人数达到万人，参保率稳定在98%以上，全年医保基金总收入亿元，总支出
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击欺诈骗保工作取得的成效，清醒认识当前面临的严峻形势
自2018年市医疗保障局组建以来，全市各级各部门深入贯彻落实国家和省关于打击欺诈骗保工作的部署要求，坚持问题导向、目标导向、结果导向，以高压态势开展专项整治，取得了阶段性成效，但同时也必须清醒看到存在的问题和不足。

（一）打击欺诈骗保工作取得的积极成效

一是专项整治行动持续深化，震慑效应不断增强。我们坚持把专项整治作为打击欺诈骗保的重要抓手，先后开展了“打击欺诈骗保专项治理行动”“医保基金监管集中整治”等系列活动，形成了常态化打击态势。2021年至2024年，全市累计检查定点医药机构家次，处理违法违规定点医药机构家次，其中解除医保服务协议家次，暂停服务协议家次，追回医保基金亿元，处行政罚款亿元，公开曝光典型案例例。特别是在2024年开展的“骨科高值医用耗材专项整治”中，全市共检查医疗机构家，发现违规使用高值耗材问题个，追回基金万元，对家医疗机构进行了约谈，有效遏制了骨科领域骗保高发态势。区通过开展“百日攻坚”行动，仅2024年就处理违规药店家，追回基金万元，辖区内药店违规率较上年下降了*%，群众满意度明显提升。

二是监管方式不断创新，智能监管水平显著提升。我们积极运用大数据、人工智能等技术手段，构建“智能监控+大数据分析”的监管新模式。2023年，我市投入万元建成了医保大数据分析中心，整合了全市家定点医疗机构的结算数据、药品采购数据等类数据，总量达到TB。通过建立异常就诊、过度医疗等个分析模型，累计筛查出疑点数据万条，核实违规数据万条，涉及基金亿元。同时，推广应用床位监管系统，实现了对全市家二级及以下医疗机构和家三级医院重点科室的实时监控，累计发现并查处空床住院、挂床住院问题起，追回基金万元。县运用“进销存”分析模块，对辖区内家药店的药品采购、销售、库存数据进行实时比对，发现并处理“空刷医保卡”问题*起，有效堵塞了监管漏洞。

三是部门协同机制不断完善，联动执法成效明显。我们建立了医保、公安、卫健、市场监管等个部门参与的联席会议制度，出台了《关于加强医保基金监管协同联动工作的意见》，明确了各部门职责分工，形成了“一案多查、一案多处”的工作格局。2021年至2024年，全市医保部门向公安部门移送涉嫌欺诈骗保案件起，公安机关立案侦查起，抓获犯罪嫌疑人人，其中已提起公诉人，判刑人。市卫健委配合医保部门开展医疗机构规范诊疗专项检查，查处违规诊疗行为起，对名医务人员进行了问责处理。市通过“医保+市场监管”联合执法，查处了家药店违规销售非药品刷医保卡问题，追回基金万元，吊销营业执照家，形成了强大执法合力。

四是宣传引导持续加强，社会监督氛围日益浓厚。我们通过报纸、电视、网络等多种渠道，广泛宣传医保基金监管政策和打击欺诈骗保成效。2024年，全市开展“医保基金监管集中宣传日”活动场次，发放宣传资料万份，接受群众咨询万人次。同时，畅通举报投诉渠道，设立举报奖励基金万元，对实名举报并查实的给予奖励，2021年至2024年共收到群众举报线索条，核实处理条，追回基金万元，发放举报奖励万元。*街道通过社区宣传栏、微信群等方式，定期公布辖区内药店违规案例，引导居民参与监督，形成了“人人关心基金安全、人人参与基金监管”的良好氛围。

（二）当前打击欺诈骗保工作面临的严峻形势和存在的问题

在肯定成绩的同时，我们必须清醒地认识到，当前我市打击欺诈骗保工作形势依然严峻复杂，基金监管仍存在不少薄弱环节，主要表现在以下几个方面：

一是欺诈骗保手段不断翻新，隐蔽性和复杂性增强。随着监管力度加大，不法分子的骗保手段更加隐蔽，从过去的虚开票据、串换药品等简单方式，向“团伙作案”“内外勾结”等专业化方向发展。有的医疗机构通过伪造病历、虚构患者信息等方式，开展“无中生有”式骗保；有的药店与参保人员勾结，将日用品、保健品等串换成医保药品刷卡结算；还有的通过“远程会诊”“互联网诊疗”等新业态，套取医保基金。2024年，我市查处的“医疗集团骗保案”中，该集团通过旗下家医院伪造肿瘤患者基因检测结果、虚构化疗疗程等方式，骗取医保基金万元，涉及参保人员人，案件侦办难度极大，反映出骗保行为的智能化、团伙化趋势明显。

二是基层监管能力不足，执法水平有待提升。部分县（区）医保监管力量薄弱，全市个县（区）平均每个医保局仅有执法人员名，面对辖区内家定点医药机构，存在“人少事多”的突出矛盾。同时，基层执法人员专业能力不足，对医疗专业知识、药品耗材价格等了解不够，难以发现深层次违规问题。2024年省医保局飞行检查发现，我市县有*家医疗机构存在违规使用医保基金问题，但该县前期自查未发现，反映出基层自查自纠能力不足。此外，部分县（区）存在“重处罚、轻整改”现象，对查处的问题仅停留在追回基金层面，未深入分析原因、建立长效机制，导致同类问题反复出现。

三是部分定点医药机构思想认识不到位，主体责任落实不力。一些定点医药机构负责人法治意识淡薄，认为骗保是“小事”，甚至存在“法不责众”的侥幸心理。有的医疗机构为追求经济效益，纵容甚至鼓励医务人员违规使用医保基金；有的药店为吸引顾客，违规为参保人员兑付现金、销售非医保药品。2024年，我市对家定点医疗机构进行约谈时发现，有家机构存在“套餐式检查”“超适应症用药”等问题，且多数是在明知违规的情况下仍持续发生。镇中心卫生院因连续三年被查出违规问题，被暂停医保服务协议个月，但恢复服务后仍出现同类问题，反映出主体责任落实存在严重漏洞。

四是监管协同机制仍需完善，部门联动存在壁垒。虽然我们建立了部门联席会议制度，但在实际运行中，部分部门协作不够紧密，存在“信息不通、数据不共享”的问题。比如，医保部门掌握的就诊数据与卫健部门的医疗机构考核数据未能实时互通，导致对医疗机构的监管存在“两张皮”现象。此外，行刑衔接机制不够顺畅，医保部门 ……（未完，全文共9415字，当前仅显示3156字，请阅读下面提示信息。收藏《在全市严厉打击欺诈骗保工作会议上的讲话》）