城乡居民“三大慢病”规范化管理经验交流材料

目录/提纲：……
一、以三项保障为后盾，夯实慢性病管理工作基础
一是政策制度保障
二是财政投入保障
三是部门联合保障
二、以网络建设为突破口，提升慢性病管理工作效率
一是完善三级医疗网络
二是强化社区责任医生团队建设
三是建立健康电子档案
三、以精细化管理为手段，规范慢性病管理工作流程
一是推行日常健康精细化管理
二是健全双向转诊服务机制
三是普及公众慢病防治知识
……
开展城乡居民“三大慢病”规范化管理
有效提升控制率和治愈率
城乡居民“三大慢病”规范化管理经验交流材料
市卫生局

从2011年开始，我市在省内率先开展高血压、Ⅱ型糖尿病、重性精神疾病（以下简称“三大慢病”）的规范化管理工作。通过优化政策支持环境、强化医疗网络建设和提高精细化防治管理水平，对慢性病患者实行国家基本药物范围内药品的免费配送，有效提升慢性病基本服务均等化水平，慢性病发现率逐步提高，发病率、致残率和死亡率得到一定的控制。
截至2012年11月31日，全市共筛查发现高血压、Ⅱ型糖尿病和重性精神疾病患者分别为495954人，115802人，15966人，发现率为8.64%，1.99%，2.83‰，管理人数分别为403224人、91006人、11495人，管理率为82.45%，80.30%，77.05%。全市为46646名高血压、10074名2型糖尿病和6999名重性精神疾病患者
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病救治资金，采取各部门分担医疗费用的方式筹集，新农合、医疗救助基金和残保金对医疗费用补偿比例分别达到费用总额的70％、20％和10％。
三是部门联合保障。建立了慢性病预防控制相关部门工作协调机制，由卫生部门牵头，宣传、发改、财政、教育、人力社保、民政、体育、食品药品监管等部门和残联、慈善总会等组织根据各自工作职能落实工作职责，将慢病防控工作纳入相关部门常规工作内容，形成部门联动、密切配合、通力协作的工作格局。如民政部门负责将慢性病、精神病困难户纳入低保并制定医疗救助政策，公安部门把加强精神病人管理列入社会治安综合治理，慈善总会制定慢性病慈善救助方案等。
二、以网络建设为突破口，提升慢性病管理工作效率
一是完善三级医疗网络。从2009年开始，全市投入7796万元用于社区卫生服务站（村卫生室）建设，截至目前共完成568家。临海市、玉环县、三门县基本完成了社区卫生服务中心（乡镇卫生院）改建、迁建，特别是临海市、三门县在县级财政比较困难的情况下拨出专项资金用于乡镇卫生院和村卫生院建设。目前，已基本建成以县级医院为龙头、乡镇卫生服务中心为骨架、社区卫生服务站（村卫生室）为支点的三级卫生医疗服务网络。
二是强化社区责任医生团队建设。按照每1000～1500名服务人口配备1名农村社区责任医生的标准，配备5139名责任医生。并通过组建责任医生团队来落实包括慢病规范管理在内的基本公共卫生服务工作，工作团队由责任医生为队长，责任护士、妇保、儿保、防疫人员和村联络员为队员，采取定期、定时、定地点下村和上门服务、电话随访等形式，确保慢性病规范工作保质、保量、到位。启动社区责任医生培训工程，采取临床跟班的形式，由县级医院骨干医生对社区责任医生进行“一对一”的免费培训，重点培训“三大慢病”的治疗与管理。目前第一期1000名社区责任医生的培训工作已全部完成，计划用2年时间对全市所有社区医生进行培训，确保“三大慢病”管理的持续有效。
三是建立健康电子档案。以辖区（街道）为单位开展全面调查，将掌握的“三大慢病”患者分布与数量时时录入城乡居民电子健康档案。同时通过门诊、健康体检、35岁以上内科首诊病人测血压等手段提高发现率，争取做到村不漏户、户不漏人。截至11月底，共建立高血压患者电子档案492059份、Ⅱ型糖尿病患者电子档案115132份和重性精神疾病患者电子档案15934份，建档率分别达到99.28％、99.60％和99.76％。
三、以精细化管理为手段，规范慢性病管理工作流程
一是推行日常健康精细化管理。建立辖区“三大慢病”信息管理系统，组织以县级专家为主体、社区临床医生配合的诊疗团队开展巡回指导，对已掌握的患者进行复诊核查、随访质量控制、非药物干预指导等工作，并开具个性化健康处方。社区责任医生对接受现场复诊的管理对象按照分级进行定期随访工作，并随时将随访信息录入管理系统，进行24小时在线监测。如三门县出台农村公共卫生管理工作制度，配备19名农村公共卫生管理专干和519名村（社区）公共卫生联络员，对慢病进行常态化管理，并定期召开例会，协商解决问题。
二是健全双向转诊服务机制。制定“三大慢病”双向转诊临床标准、转诊流程和管理规范，县级医院逐步建立预约挂号、双向转诊、临床检验、影像诊断等信息平台系统，实现县与基层医疗机构间设备通用、技术共享、 ……（未完，全文共2818字，当前仅显示1791字，请阅读下面提示信息。收藏《城乡居民“三大慢病”规范化管理经验交流材料》）