关于全县新型农村合作医疗工作开展情况的调查报告

目录/提纲：……
一、全县新农合运行的基本情况
一是参合率不断提高
二是筹资额度不断加大
三是新农合补助受益度逐年增大
四是各项管理制度逐步完善和科学化
二、新农合运行中存在的困难和问题
1、住院补偿采用“先交后报”的方式，患者垫费压力大
2、住院补偿存在延时结报现象，患病群众很无奈
3、意外伤害补偿程序复杂，患病群众报帐时“很受伤”
二是部分定点医疗机构存在诱导患者过度医疗导致基金低效使用的行为
三是部分定点医院存在套取农合资金的现象
四是合管办日常监管力度有待加强
三、对今后新农合工作的几点建议
三是尽快实行每日结算病人只交自付部分费用的支付补偿制度
……
关于全县新型农村合作医疗工作开展情况的调查报告
——2013年4月27日在**县第十六届人民代表大会常务委员会第四次会议上
县人大常委会委员、民教工委主任

主任、各位副主任、各位委员：
根据县人大常委会2013年工作要点和主任会议的安排，在县人大常委会柏曼红副主任的带领下，我委于4月上旬到县卫生局、县合管办、县直部分定点医疗机构和部分乡镇卫生院(村卫生室)等单位，通过调查走访，召开座谈会，查看相关资料以及听取有关部门的情况介绍等形式，对2012年以来我县新型农村合作医疗(新农合)工作开展情况进行了专题调研，现将调查情况汇报如下：
一、全县新农合运行的基本情况
自2007年新农合在我县试点以来，在县政府的领导下，通过相关单位的共同努力，参合、筹资和补偿等各项工作基本趋于正常化、规范化和科学化，基本具备了“参合率高、受益面广，大病有保障，小病能兼顾”的特点。具体表现在：一是参合率不断提高。2007年参合率为78.52%、2012年为97.53%、2013年为98.98%，全县参合人数达到762391人。二是筹资额度不断加大。2007年为3065万元、2012年为21780.74万元、2013年达到25921.294万元。三是新农合补助
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补偿了600多元，该患者自付费用仅为100多元，剔除100元的起付线，只用了十几元，病人拿着退的600多元，有点哭笑不得。
2、住院补偿存在延时结报现象，患病群众很无奈。目前，新农合政策规定每年的元月和二月产生的住院费用暂不支付，由于这两个月正值春节，返乡的患病务工人员，再加上留守的老人和孩子也借机集中到医院看病就医，全县住院治疗的新农合群众剧增，但出院后不能及时得到支付补偿，只能等到三月份才能凭发票和相关资料到就诊医院报帐，患者特别是即将外出务工的群众意见很大，这不但增加了交通费和误工费，还会耽误他们的外出务工，有的等不及了只好让家里的老人或亲朋好友代为报帐，而等到三月份报帐时，医院农合办报帐群众扎堆，窗口外每天都排起长龙，医院农合办工作人员工作量剧增，疲于应付，服务态度和服务质量大打折扣，报帐群众意见纷纷。
3、意外伤害补偿程序复杂，患病群众报帐时“很受伤”。意外伤害住院后报帐须经过调查核实，目前，我县将这一调查核实工作全权委托人寿保险公司办理，患者住院后，须在规定时间内到保险公司报险并办理相关手续，然后等保险公司派员调查核实，出院时须再到保险公司拿调查审核认定表才能在医院农合办得到支付补偿，如出院时保险公司还没出具认定表，就只能先出院等拿到认定表后再到就诊医院报帐。据了解，2012年，全县支付的意外伤害住院费用约为1700万元，且大部分发生在县内，而保险公司承办人员只有几个人，负责实地调查的只有二三个人，他们有时等手头有几份病例后再分片下乡到伤害发生地调查核实，经公司领导签字同意后出具认定表。大部分意外伤害患者都反映一是报案时限太短，遭受意外伤害后仓促就医，家属忙于护理，在规定时间到人寿保险公司营业大厅报险有一定难度。二是部分患者反映到保险公司报险、填表及领取审核认定表，往返要跑三四趟，有时还找不到人，花了不少冤枉钱。三是调查勘验不及时，部分病人反映，他们从住院报案到伤愈出院，都没有见到保险公司的调查人员，时间长的要拖上十天半个月，由于没有审核认定表，医院不予支付住院补偿。而患者因迟迟等不到，只好先回家，等拿到表后再到医院报帐。
(二) 新农合住院补偿限制太多，群众得实惠没能得到充分体现。总体说来，实施新农合后，“群众得实惠，医院得发展，政府得民心”的目标在一定程度上得到了实现。那些病情不重的群众以前到诊所或卫生院需几百上千元，现在到乡镇卫生院住几天院只要100多元就行了。但对一部分病情较重特别是总费用超过5000元的手术病人，还要出相当数量的自付费用，没能得到真正的实惠。其主要原因：一是新农合对医院实行住院病人总费用限额制，超支由医院自行负担，医院怕病人还没出院总费用就会超标，就对稍复杂和病情重的病人一级一级往上推，有的病人还没达到出院标准但总费用接近限额了，医院就让病人出院、转院，有个别医院还让病人先办出院再以另一病种重新交起付线在另一科室住院。二是农村孕产妇县乡住院分娩基本医疗费全免政策设计了服务包内和服务包外两种费用，服务包内费用全免，服务包外费用由孕产妇自负，且这部分费用不低，特别是实施剖宫产孕产妇，各定点医疗机构服务包外费用基本上是另开门诊发票收取的，因此，孕产妇并没得到比以前更大的实惠。三是实施医改政策后，基本药品费用总体上降低了，但诊疗费、床位费、护理费、检查费、医用材料费、手术费等相关费用价格大多没有降低，有的还成几倍的增长了，一出院结算，总体费用反而增加了几个甚至十几个百分点。以县人民医院为例，2012年参合患者次均住院费用为3257.26元，次均补助1860.9元，个人平均自负1396.36元，2013年元至3月参合患者次均住院费用为3505.79元，次均补助为1912.88元，个人平均自负1592.91元，较2012年个人平均多自负了196.55元。特别是伤科病人，在县直医院治疗时多采取钢板内固定术，材料费少则3000，多则5000，这些费用很大部分由患者自付，总费用要一到二万，在政策范围内可报75%，而事实上自己要出的往往超过总费用的50%，用患者的话说，原以为参加了新农合，能报帐了，但最后还是让医院赚了大头，要在以前，到医院治疗还用不了这么多钱。
(三)基金运行压力大，日常监管效果不很明显。由于近两年补偿方案的更改、参合农民的健康意识增强和住院总费用的剧增等原因，导致基金安全运行的压力越来越大。新农合基金在部分群众和定点医疗机构眼里成了“唐僧肉”， ……（未完，全文共4680字，当前仅显示2363字，请阅读下面提示信息。收藏《关于全县新型农村合作医疗工作开展情况的调查报告》）