市医疗保险管理局2014年上半年工作情况汇报

目录/提纲：……
一、基本情况
（一）三项保险扩面进行情况
1、医疗保险
（二）三项保险基金收支情况
二、工作开展情况
（一）全力抓好三项保险扩覆征缴工作
1、加强制度创新，扎实做好扩覆工作
2、加强稽核力度，促进依法扩覆征缴
（二）加大医疗监管力度，确保医保基金安全运行
1、突出提升监控手段
2、突出提升服务质效
3、突出提升待遇水平
（三）严密安排部署，重点推进异地住院即时结算工作
1、领导重视，周密安排部署
2、加强宣传，提高参保人员认识
3、狠抓落实，确保新政平稳运行
（四）创新管理和服务模式，建立良好服务环境
1、加强安排部署，夯实工作基础
2、强化责任落实，提高服务水平
（五）转变工作作风，坚持作风建设常抓不懈
三、存在的问题
（一）市外定点医院住院就诊现场结算的问题
1、异地住院即时结算服务平台不够完善
2、异地住院即时结算定点医院积极性不强
3、部分参保人员对异住院即时结算制度认识有误区
（二）工伤、生育保险扩覆工作难度大的问题
四、下一步工作计划
（一）进一步强化日常管理
（二）进一步加大打击欺诈行为
（三）进一步加大扩覆工作力度
（四）进一步推进医保付费方式改革
（五）进一步加强制度建设
……
市医疗保险管理局二○一四年上半年工作情况汇报

一、基本情况
（一）三项保险扩面进行情况
1、医疗保险。截止6月底全市参保人数达到14.57万人，其中城镇职工医疗保险5.19万人，较上年度新增扩面1619人；城镇居民9.38万人，较上年度新增扩面8802人。2、工伤保险。截止6月底全市工伤保险参保人数达到3.05万人，较上年度新增扩面1828人。3、生育保险。截止6月底全市工伤保险参保人数达到1.86万人，较上年度新增扩面4720人。
（二）三项保险基金收支情况
今年上半年，我市基本医疗保险基金征缴3602.5万元，其中：城镇职工基本医疗保险征缴3482.2万元，完成黄冈市下达任务的 51%，城镇居民基本医疗保险征缴120.3万元；工伤保险征缴199.38万元，完成黄冈市下达任务的57 %；生育保险征缴100.77万元，完成黄冈市下达任务的50%。
截止目前，我市共有20.46万人次门诊购药，支付门诊购药费用1287.57万元。报销4645人次住院医疗费用3621.13万元，其中：报销本地住院4293人医疗费用3123.01万元，报销外地住院352人次住院医疗费用498.12万元。报销216人大病医疗保险费用277.2
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结合起来，促进扩覆工作的开展。在对各定点医疗机构及定点零售药店进行年度审核时，我们将是否参加各项社会保险、是否按时足额缴纳各项社会保险费作为年度审核是否合格的一个先决条件，对没有参加各项社会保险，不按时足额缴纳社会保险费的定点单位实行一票否决。四是依法进行扩覆。今年，我们继续将非九年义教育阶段学校未参加工伤、生育保险及时移交至劳动监察大队，督促参保，收到较好的效果。另外，我们为了进一步促进扩覆工作，我们聘请了律师作为我们的法律顾问，一起深入到用人单位下发参保通知书，向用人单位宣传法律知识，收到了良好的效果。
（二）加大医疗监管力度，确保医保基金安全运行
今年，为确保医保基金安全使用，维护广大参保人员合法权益，我市医疗保险医疗管理工作继续以“规范基础管理、防范基金风险、确保基本医疗”为重点，在医保医疗管理上体现以人为本，坚持“三个突出”进一步提升基金科学监管手段，规范医疗行为，完善管理制度，落实管理办法，取得了较好的效果。
1、突出提升监控手段。上半年，我们在医疗管理手段上坚持改革创新，结合现代科学技术手段，突出提升监控手段：一是利用网络系统实时在线监控模式，提升了对定点医疗机构的医保管理手段。通过网络系统实时监控，让我们更准确、更即时地掌握了定点医疗机构的参保病人入、出院登记情况和医疗费用结构是否合理、是否存在费用超标、是否滥用目录外药品等情况。我们利用网络实时监控手段共对三家定点医疗机构的医保住院参保病人的医疗费用进行了严格审查，核减违规医疗费用60多万元；二是利用医保局组织检查、城乡定点零售药店互查与医保药店电子化管理系统相结合的监控模式，提升了对医保定点零售药店的医保刷卡购药管理手段。通过组织检查、药店互查和医保药店电子化管理系统相结合的监控手段，实时了解了药品“进、销、存”情况，杜绝了定点零售药店串药刷卡、套药刷卡等违行。我们通过这一方式监管，在检查过程中查出了9家未严格实行“进、销、存”管理的定点零售药店，开出了停止刷卡一个月并严格整改的“处罚单”。
2、突出提升服务质效。在各两定机构的积极配合下，我们的医保服务质效较以前得到了很大提升。尤其是在创新服务管理模式上，做了积极探索，一是在特殊慢性病就医和购药报销程序上，将原来的特慢病照顾对象持发票集中在服务大厅报销改为在定点医疗机构和定点药店现场直接报销，既极大的方便了参保患者，又减轻了垫付资金的压力；二是将原来的异地就医住院医疗费用报销款现金转帐支票需到银行排队支取改为在医保二楼服务窗口直接网银付款，极大的减轻了参保人员负担；三是城镇居民在异地务工因病住院需来回办理转诊审批手续改为凭当地社区务工证明就可直接报销。这一系列的服务方式改革，让我们的医保服务质效得到了有力提升。这些成就的取得，离不开“两定”单位的大力支持和努力配合；四是定点医院、定点零售药店不断改进服务方式、延伸服务，让利参保人员。市第一人民医院进一步降低药品价格，规范医生用药行为，严格转诊转院管理。上半年仅药品一项就让利200多万元。茂盛祥大药房改变药店卖药的传统观念,在按政策服务参保人员购药的同时,广泛开展疾病预防、治疗的健康知识宣传普及工作，先后聘请武汉和本地医疗专家对参保人员进行集中培训宣传，得到了参保人员的好评。
3、突出提升待遇水平。上半年，为力求保障参保群众待遇得到稳步提高，我们继续强化制度管理，如去年开始实行的城镇居民门诊统筹基金结算办法、规范定点零售药店摆放经营范围、精神病人按床日付费办法等规章制度。通过制度创新、强化监管措施，我市参保群众的医保待遇水平不断提升。经统计，今年上半年全市基本医疗保险待遇支出共计21.43万人次4908.7万元（其中：门诊20.46万人次1287.57万元，住院4645人次3621.13万元）较去年同期比增加了8369人次1849.81万元（其中：门诊增加了3312人次29.81万元，住院增加596人次896万元；特殊慢性病门诊照顾4858人次共报销医疗费用284.76万元，较去年同期比增加了149人次119万元。
（三）严密安排部署，重点推进异地住院即时结算工作
根据省、黄冈市政府出台的医改指导意见，要求2014年全省各地必须全面实行医保异地就医即时结算制度，进一步改善医疗服务，方便群众就医，切实减轻参保人员经济负担，全心全意为医保参保患者服务。 ……（未完，全文共8504字，当前仅显示2323字，请阅读下面提示信息。收藏《市医疗保险管理局2014年上半年工作情况汇报》）