县医疗保障局2024年上半年工作总结

目录/提纲：……
一、重点工作完成情况及成效
（一）落实医保政策，稳步提升待遇保障水平
一是医保基金有序运行
二是全民参保工作深入推动
三是医疗救助政策全面落实
四是有效衔接乡村振兴战略
（二）推动医保改革，有力提升服务保障效能
一是全面落实医保DRG支付方式改革
二是推进实施中医日间病房付费管理
三是开展定点医疗机构医保服务站建设
四是稳步推行“三统三保”基层用药管理机制
（三）强化监督管理，进一步夯实发展基础
一是严把医保基金安全
二是规范集中带量采购行为
三是加强医药服务价格管理
四是推进医保经办服务标建设
二、存在问题及原因
一是筹资标准逐年提高，基金征缴难度加大
三、下半年工作安排
一是做好2025年参保缴费前期准备工作，确保应保尽保
二是加强医保基金监管，维护基金安全
三是加强指导规范，落实药品和医用耗材集中采购工作
四是加强经办管理，提升管理效能和经办服务效率
……
县医疗保障局2024年上半年工作总结

今年以来，在县委、县政府的正确领导下和市局的精心指导下，县医保局认真学习贯彻党的二十大和习近平总书记关于医保工作的重要指示批示精神，坚持以人民健康为中心，全面落实医疗保障惠民政策，以更好实现让群众“看好病、少花钱、少跑腿”为工作目标，统筹处理医保改革、发展、稳定的关系，兼顾医保、医院、患者的利益，着力推动医疗保障各项重点工作和改革发展任务取得新成效。
一、重点工作完成情况及成效
（一）落实医保政策，稳步提升待遇保障水平。
一是医保基金有序运行。截止5月底，全县职工基本医疗保险基金收入11144.82万元，基金支出9927.1万元，当期结余1217.72万元，累计结余20682.34万元；城乡居民基本医疗保险基金收入44384.34万元，基金支出26391.07万元，当期结余17993.27万元，累计结余基金65742.31万元。
二是全民参保工作深入推动。推进落实城乡居民“缴费即参保”服务模式，应用全民参保数据库，加强定期调度、一线督导，分解任务、压实责任，多措并举推进参保工作。截止5月底，我县基本医疗保险参保108.68万人，参保率95.67%，其中城乡居民参保103.8万人、城镇职工参保4.88万人。
三是医疗救助
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日间病房付费管理。为深入贯彻落实国家、省、市关于医疗保障支持中医药发展的政策要求，更好满足人民群众对中医药服务的需求，县医保局按照临床路径清晰、诊疗规范明确、诊疗技术成熟、医疗质量可控、医疗安全可保障的原则，选择以针灸类治疗为主的项等10个病种，选择2家试点医院采取中医日间病房管理方式进行医保结算。截止5月底，我县两家试点医院中医日间病房已服务参保患者138人次、医疗总费用24.9万元、医保基金支出30.29万元，人均节省医保基金支出700余元，进一步方便了参保患者就近就医，减轻经济负担，提高了医保资金保障效能。
三是开展定点医疗机构医保服务站建设。为进一步提升医保公共服务水平，县医保局与定点医疗机构密切配合，在深入调研、充分论证的基础上作出决定，设立3家试点，在县内二级以上医疗机构设立医保服务站，将与群众就医密切相关的医保服务事项前移至定点医疗机构办理，推动医保经办由柜台服务向基层一线下沉、向群众身边延伸，让群众“少跑腿”，有效解决医保便民服务“最后一公里”。截止目前，参保患者可在县人民医院、县中医院和真源医院等3家医保服务站，办理慢病待遇资格申请和材料审核，新生儿参保预登记、医保电子凭证激活、参保信息查询、医保政策咨询等13项与就医紧密相关的医保业务。
四是稳步推行“三统三保”基层用药管理机制。为切实打通集中带量采购中选药品下沉基层“最后一公里”，减轻群众就医负担,让群众享受到更多的医保优惠政策,在保障群众用药安全的基础上，按照“择优、量价而采”的原则，结合村医的用药习惯和集中带量采购药品品种,确定村卫生室药品采购目录，由乡镇卫生院统一采购、统一出入库信息管理、统一结算。截止5月底，村卫生室统一采购药品606.33万元，有效提升了基层医保用药渠道的安全性，让基层群众用上质优价宜的药品。
（三）强化监督管理，进一步夯实发展基础
一是严把医保基金安全。聚焦纠治一体，对重症医学、肿瘤、麻醉、骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，坚持全覆盖与抓重点、补短板，清存量与遏增量，强化外部监管与加强内部管理“三结合”，全面推进打击欺诈骗保。截至5月底，立案查处定点医药机构违法案件6起，行政罚没18.59 万元；协议处理定点医疗机构38家，拒付基金39.37万元，期间暂停定点医药机构医保服务协议5家、约谈18家，追回医保基金361.75万元。“行刑衔接”和“行纪衔接”方面向县纪委监委移交问题线索12条、向县公安机关移送问题线索2条。商保公司协助核查意外伤害病例89件、涉嫌骗保23人次、避免医保基金流失约70.4万元。
二是规范集中带量采购行为。及时跟进落实国家、省组织的药品耗材集中带量采购工作，第一时间落实中选结果，截止5月底，集采药品采购金额7000余万元，集采医用耗材采购金额1400余万元，让人民群众使用质优价宜的药品耗材。对定点医疗机构未及时回款、报量未采购、不报量未采购情况进行核查、督导整改，确保药品耗材集中带量工作落实到位。为提高药品医用高值耗材网采率，根据市局关于药品和高值医用耗材网采率核查有关要求，对全县公立医疗机构药品和高值医用耗材网采率情况进行核查，督促医疗机构严格落实网上采购政策，杜绝网下采购行为，确保网上订单准确反映采购数量、价格等信息。
三是加强医药服务价格管理。严格落实医疗机构医疗服务价格主体责任，规范医疗服务行为，提升医疗服务质量，在全县范围内定点医疗机构开展医疗服务价格政策执行情况自查自纠工作。按照省市医保局关于做好医保定点零售药店药价风险品种核查处置工作要求，对全县范围内145家定点零售药店药价风险品种实际售价进行全面核查，发现有4家定点连锁药店、20家定点零售药店14个药品实际售价高于众数售价。期间，对相关零售药店和连锁药店负责人进行了约谈提醒，要求其按照要求限期整改，及时调整相关药品零售价格。
四是推进医保经办服务标建设。加强定点医药机构协议管理，完成全县188家定点医药机构全省统一的医保服务协议签订工作，规范定点医药机构医保服务行为，提高精细化管理水平。推进医保经办业务标准化暨内部控制建设，对我县医保经办业务事项进行梳理，修改完善相关流程和制度，印发《医保经办服务操作规程》，明确各项医保经办业务的系统操作步骤、流程、审批权限、内部控制风险点、归档材料等内容，从组织架构、业务运行、基金财务、信息系统和内控监督检查五个方面对医保经办业务进行全方位标准化设计，以达到提高经办工作效率，提升管理水平，提高服务对象满意度的效 ……（未完，全文共4574字，当前仅显示2409字，请阅读下面提示信息。收藏《县医疗保障局2024年上半年工作总结》）