市医疗保障局医疗保障工作经验交流材料：强化医保管理效能 提升医疗服务可及性

目录/提纲：……
一、围绕规范就医，政策宣传家喻户晓
二、推进医保支付方式改革，让医保基金使用更有效率
一是强基础，夯实改革“压舱石”
二是守规范，树立改革“风向标”
三是促协同，汇聚改革“加速器”
四是强考核，严把改革“方向盘”
三、维护医保基金安全，让医保服务更有“医”靠
四、发挥杠杆作用，撬动医保医疗平衡发展
一是拧紧药品和医用耗材管理的“阀门”，给医院成本“降温”
二是打通数据堵点，打造“智慧医保”
三是变“签约医生”为“医保管家”，打造医保服务新队伍
四是打好政策“组合拳”，完善分级诊疗体系
五是医保助推柔性引才，让群众“家门口”看名医
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市医疗保障局医疗保障工作经验交流材料：强化医保管理效能 提升医疗服务可及性

医疗保障是关乎民生福祉的重要领域，落实医保政策不仅能优化医保资源的配置，提高医保基金的使用效率，还能为医疗机构创造更稳定、可持续的发展环境，对于推动医疗机构的发展具有至关重要的意义。
市医疗保障局充分发挥医保调节作用，积极引导参保患者按照卫健部门确定的医疗机构功能定位有序就医，使基层医疗机构对老百姓就医形成吸引力，引导居民有病先到基层看，逐步实现“大医院的压力得到缓解，基层医疗机构的作用得到体现”的分级诊疗目标。全市住院率为**，市外住院率为**，全市市级医疗机构门诊就诊率为**，基层医疗机构门诊就诊率为**，进一步强化了基层医疗服务能力，满足家门口参保人员就医，提高医保基金使用效率，满足更多参保人员的需要。促进医疗保障
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市开展住院业务的医保定点医疗机构实行DIP付费，围绕病组“控费、降本、提质、增效”目标，严格遵循国家规范，统一规范编码，狠抓基础数据质量，科学合理的确定分组、分值、点值及年度区域总额预算指标，规范业务经办流程，促进公立医院成本控制和医疗质量“双优”。三是促协同，汇聚改革“加速器”。全面打通卫健与医保家庭医生签约数据壁垒，实现一次签约同步传输，执行家庭医生签约服务费向基层服务人员倾斜政策，2022年、2023年分别拨付各基层医疗机构家庭医生签约费**元、**元，各镇卫生院按照镇卫生院与村卫生室不低于2:3的分配比例拨付家庭医生签约费至村卫生室，用于各卫生室医保“跑长”开展参保缴费促缴、医保码激活使用宣传、慢性病签约等医疗服务，充分发挥医保基金的战略购买作用和医保支付的杠杆作用。四是强考核，严把改革“方向盘”。定期开展结余留用资金绩效评价工作，重点围绕医疗服务质量是否显著提高、分诊诊疗制度是否落实、县域内住院占比是否增加、医保基金使用是否规范、参保人员受益程度是否不断扩大等几个方面，定期对健康总院及其各成员单位医保结余留用资金开展绩效评价工作，绩效评价结果与基金预算、清算、超支合理分担和调剂金、质保金分配挂钩，用完善的配套制度，助推试点工作行稳致远。
三、维护医保基金安全，让医保服务更有“医”靠
进一步健全内部管理和医保基金预算编制、运行分析、风险防控等制度，充分利用智能监管系统，形成了“事前提醒、事中预警、事后审核”的监管机制。聚焦重点，分类打击，前移稽核检查关口，严把医疗费用入口审核关，重点重复收费、高标准收费串换项目，以及套骗医保基金等违规行为，高压打击和遏制欺诈骗保行为发生。持续保持打击欺诈骗保高压态势持续打击发持续保持打击欺诈骗保高压态势，持续保持打击欺诈骗保高压态势。
四、发挥杠杆作用，撬动医保医疗平衡发展
一是拧紧药品和医用耗材管理的“阀门”，给医院成本“降温”。落实药品耗材集中带量采购工作，指导公立医院合理集采，着力提高公立医疗机构报量的准确性，严格管理集采结余留用资金，激励医疗机构开展集采工作，降低医疗费用。二是打通数据堵点，打造“智慧医保”。以构建统一便捷高效的医疗保障公共服务体系为目的，以医保经办业务下沉为抓手，依托各种类型的终端在镇卫生院、村卫生室打造全场景、全流程的便捷化、个性化服务。打通数据堵点、前移经办关口，实现医保主动式、上门式便民服务。以信息化和数字化建设将高频便民事项装载至医保服务终端，实现城乡居民参保缴费、跨省异地就医备案、生育津贴申报、家庭门诊共计、医保待遇结算、家庭医生签约等医保服务和业务经办事项通过医保服务终端现场受理、即时受理。三是变“签约医生”为“医保管家”，打造医保服务新队伍。全面打造基层医疗机构村医通医保移动服务项目，实现家庭医生签约团队成员上门服务、现场确认存档的全过程操作目标，各镇卫生院按照镇卫生院与村卫生室不低于2:3的分配比例拨付家 ……（未完，全文共2478字，当前仅显示1575字，请阅读下面提示信息。收藏《市医疗保障局医疗保障工作经验交流材料：强化医保管理效能 提升医疗服务可及性》）