以“智能审核”为牵引进一步深化医保基金

目录/提纲：……
一、基本情况
二、医保基金智能监管主要做法
（一）系统建设成效
（二）创新监管手段
（三）加大队伍建设
（四）加强部门协同
（五）审核主要措施
三、基金监管工作中的体会
五是得益于人民群众对医保事业的关注和支持，给医保基金监管工作提供了前提
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以“智能审核”为牵引进一步深化医保基金

近年来，随着全民医保的逐步普及和深入开展，医保范围不断扩大，待遇水平不断提高，医疗消费水平持续增长，医保基金流失风险不断加大，基金安全问题日益成为了医保基金管理的难点和焦点。为确保医保基金安全、提高基金使用绩效，促进医保基金监管更加专业、精确、高效、透明，**县建立了医保智能审核监管系统，努力打造阳光医保智能监管平台，在提高医保基金监管水平和使用效率、规范医疗欺诈行为等方面取得了显著成效。
一、基本情况
**县位于我省东部，北与**市交界，东与**省**市接壤，总面积1238平方公里，耕地面积124万亩，农业总人口118.7万余人，辖26个乡镇（办事处）、554个行政村。是省委、省政府确定的10个省直管县综合改革试点之一。辖区内共有46家定点医疗机构（其中公立医疗机构28家，民营医疗机构18家），两家医疗健康服务集团。近三年，**县医保参保人数基本不变，医保基金支出逐年上升；**年城乡居民医保基金
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459.93万元。违规金额占比8.6%。民营医疗机构累计提醒27214人次、涉及违规金额2655.29万元。违规金额占比6.6%。从而有效的避免违规金额约6115.22万元。
医保智能审核系统（事中慢病）2020年1月1日至2020年12月31日上传就诊人次76835，上传金额：788.35万元，拦截人次：49227人次， 拦截违规金额：117.88万元。
医保智能审核系统（事后）自2020年1月1日起正式启用了医保智能审核系统，截止到2020年12月底共审核了121606份病历，审核总费用58990.2万元，违规人次72630人次，累计拒付违规基金1400余万元。通过医保智能审核，我县县域内定点医疗机构违规金额占比由年初的3.4%下降至现在的2.3%，下降了1.1个百分点。
2020年，通过医保智能审核人脸识别稽核系统，查处县域内定点医疗机构挂床813人次，拒付违规基金199.2万元。
因此，智能审核平台的引进，对我县定点医疗机构超范围治疗、过度检查、过度治疗、过度用药、无诊断用药、超剂量用药、无指征检查治疗等不合理医保行为进行了有效遏制。同时，通过智能稽核子系统的定期或不定期“飞检稽查”活动，有效杜绝了冒名住院、挂床或叠床住院等恶意欺诈骗保行为，对定点医疗机构和医护人员进行了有效震慑，隐形节省了医保基金。目前已基本达到了项目期初设定的目标。
（二）创新监管手段。利用智能监控系统人脸识别系统平台对全县定点医疗机构的在院人员就诊情况进行移动稽查，重点打击冒名住院、挂床等欺诈骗保行为。为高效实现稽查目标，我局引进了人脸识别和大数据分析等高科技手段，并为此建设了移动稽核平台。随着稽核平台的普及应用和严肃执法，我县的挂床、冒名住院等欺诈骗保行为得到了有效遏制。目前只需要一个指令，20分钟之内就可实现全县所有住院病人的医保资格和是否挂床的巡查，稽查效率得到了极大提高。
（三）加大队伍建设。成立了医保智能审核中心，对全县所有医保数据进行全覆盖和精准审核，实现严格控制。在审核中心人员组成上选择素质高、作风正、能力强、业务精原则强的人员，管理人员由我局审核科专业人员担任。在审核方法上，采取机器初审和人工复核相结合的方案。对于系统判定为违规的费用将直接扣款，对于系统判定为疑似违规的费用由专业人员进行人工复审，再由终审人员进行终审。坚持智能审核与人工抽查相结合，坚持日常监管和季度评析相结合，坚持医保部门外部监管为主体和医共体、医疗机构内部监管为辅助相结合，实现从单一审核结算向审核结算监督、管理、服务转变；从事后纠错向事前提醒、事中监控、事后监督转变，从而达到全覆盖、多维度的监管效果。
（四）加强部门协同。联合卫健部门、财政部门、司法部门等整合资源，形成上下贯通、执行有力、整体联动、组织严密的工作格局，施行双向信息互通、资源共享、有效管理。卫健部门负责医疗机构医疗行为的提升管理，财政部门负责基金拨付过程的把关审核，司法部门负责在医保基金管理执法过程中的指导与监督，联合出台下发相应文件，形成协商制度，从而有效的加强医保基金监管工作，确保医保各项工作不走样、不跑偏、不滞后。
（五）审核主要措施。1、坚持季度评析，每季度召开定点医疗机构违规情况评析大会，要求各定点医疗机构负责人、业务院长、医保科长、信息员、医护人员等参加，对医疗机构多发频发违规行为进行深入透彻点评，说到事点到人，对定点医疗机构和医护人员进行了有效震慑，隐形节省了医保基金；2、下达《整改意见建议书》与医疗健康服务集团协作监管，每季度对医疗健康 ……（未完，全文共3771字，当前仅显示1905字，请阅读下面提示信息。收藏《以“智能审核”为牵引进一步深化医保基金》）