县医疗保障局改革创新坚守阵地确保医保基金安全经验交流材料

目录/提纲：……
一、**县医保基金智能监管平台基本情况
一是狠抓事前提醒
二是做好事中控制
三是攻坚事后审核
二、智能监管系统应用主要做法
（一）加强监管人才队伍建设
（二）科学制定智能监管规则
（三）完善监管制度
一是做好定期反馈
二是坚持季度评析
三是强化业务培训
三、探索开展医共体医保基金监管
（一）医保基金监管权限交不交医共体的问题
（二）医保信息管理权限交不交医共体的问题
（三）违规拒付医保基金的归属问题
（四）医保基金支付和结余留用的问题
四、几点体会
五是得益于人民群众对医保事业的关注和支持，给医保基金监管工作提供了前提
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***县医疗保障局改革创新坚守阵地确保医保基金安全经验交流材料

**县医疗保障局组建于2019年2月，共服务全县参保群众124万余人，协议管理定点医疗机构46家（其中公立医疗机构28家、民营医疗机构18家）、医疗健康服务集团2家。近三年，在参保人数基本不变的情况下，我们加大了对医保基金的使用管理，经过不懈努力，从2018年的基金赤字7006万元到2020年当期结余9306万元，彻底扭转了不利局面。我局做了以下具体工作：
一、**县医保基金智能监管平台基本情况
为实现医保基金安全运行、智能监管的目标，我局在组建之初就提出在人为监管的基础上，运用大数据、人工智能等手段实施医保智能监管，在多次调研的基础上，在县委、县政府的大力支持下，制定了《**县医保智能监管和人脸识别系统平台建设方案》，确定了“业务全面覆盖、流程规范通畅、监控准确高效、评价机制健全、分析决策智能”的智能监
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用智能监管平台对县域内所有医保数据进行全覆盖和精准审核。
（二）科学制定智能监管规则。智能监管系统平台在审核方法上，采取机器初审和人工复核相结合的方案。我们坚持智能审核与人工抽查相结合，坚持日常监管和季度评析相结合，坚持医保部门外部监管为主体和医疗机构内部监管为辅助相结合，实现从单一审核结算向审核结算监督、管理、服务转变；从事后纠错向事前提醒、事中监控、事后监督转变，从而达到全覆盖、多维度的监管效果。
（三）完善监管制度。为倒逼定点医疗机构主动加强内部管理，自觉规范医疗行为，维护医保基金安全运行，一是做好定期反馈。针对智能监管系统发现的违规行为，定期向定点医疗机构一对一的下达《整改意见建议书》，要求医疗机构，建立工作台账拿出切实可行的整改措施，逐条、逐件整改销号，从源头避免医疗机构违规行为的发生。二是坚持季度评析。每季度定期召开定点医疗机构违规情况评析大会，对定点医药机构多发、频发违规行为进行深入点评，说到事、点到人，对医护人员起到了有效的震慑作用，隐形节省了医保基金。三是强化业务培训。根据智能监管系统发现的违规行为，针对性开展专项业务培训，做到让一线医护人员懂法规、懂政策，减少医保基金在使用过程中的“不实、浪费”等问题。
三、探索开展医共体医保基金监管
医疗保障局作为新组建单位尚处于“幼苗期”，面对新形势下医疗医保医药联动改革。在县域医共体建设过程中，我局始终牢守医保基金监管这一阵地，坚持“改革不失原则、改革不失职责”这一方针，对医共体实行医保基金总额预算管理，建立总额预付、结余留用、超支不补的激励约束机制，以县域内城乡居民基本医疗保险当年筹资总额为基数，试行“按人头付费”；由医保经办机构按月预付给医共体牵头医疗机构,实行年初预算、按月预付、季度评估、年终清算。医共体牵头单位做好与县域内其他医共体、医药机构之间的医保基金结算和县域外转诊审核工作,县域外就诊发生的医保费用从医共体年预算额度中支出。
期间遇到和解决的具体问题如下：
（一）医保基金监管权限交不交医共体的问题。我局坚守，保障基金安全，提高基金使用效率，是医疗保障部门主要职责，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为,确保基金安全高效、合理使用。
（二）医保信息管理权限交不交医共体的问题。医疗保险信息系统的安全运作，关系到整个医疗保险业务工作的正常运转，我们成立了信息中心，制订了严格的信息管理制度，确保医疗保险信息系统安全、高效运行。
（三）违规拒付医保基金的归属问题。我局坚持，医疗保障部门拒付定点医疗机构的违规基金，应从医共体总额预付中扣除，并入医保基金使用。同时，医共体内部监管拒付其他定点医疗机构的违规基金，只能用于城乡居民医疗支出，不得挪作他用。
（四）医保基金支付和结余留用的问题。我局采取“总额预付、超支不补、结余留用”的方式，根据医共体总额预付指标，按月拨付到医共体，医共体申报费用在月预付指标额度以内的，医保经办机构在扣除不合理费用后据实拨付，超出月预付指标额度的，超出部分暂缓拨付，到年终经审核确认后按规定进行清算，结余基金用于城乡居民医疗支出。
四、几点体会
取得这样的成绩，一是得益于省医保局领导及基金监管处领导的指导和大力支持，省局领导和基金监管处领导积极协调**智能监控与结算系统 ……（未完，全文共2761字，当前仅显示1755字，请阅读下面提示信息。收藏《县医疗保障局改革创新坚守阵地确保医保基金安全经验交流材料》）