在全县医保基金管理突出问题专项整治工作会议上的讲话

目录/提纲：……
一、深刻认识医保基金管理突出问题专项整治的重大意义
二、精准把握医保基金管理突出问题专项整治的关键重点
（一）明确整治范围和对象
（二）聚焦突出问题
一是定点医疗机构违规行为
二是定点零售药店违规行为
三是参保人员违规行为
（三）明确整治措施
一是强化监督检查
二是严格执法处罚
三是建立长效机制
三、全面强化医保基金管理突出问题专项整治的组织保障
（一）加强组织领导
（二）强化部门协作
（三）营造良好氛围
（四）严格考核问责
……
在全县医保基金管理突出问题专项整治工作会议上的讲话

同志们：

今天，我们在这里召开全县医保基金管理突出问题专项整治工作会议，主要任务是深入贯彻落实党中央、国务院和省、市关于医保基金管理的决策部署，针对当前我县医保基金管理中存在的突出问题，动员全县上下进一步统一思想、明确任务、压实责任，强化问题导向，增强专项整治的责任感、紧迫感，强化机制建设，推动基金专项整治出实招、见实效，强化组织领导，落实医保监管体系制度化、长效化，把专项整治向细处延伸、向纵深推进，为中国式现代化**县新实践贡献更多的医疗保障力量。参加今天的会议有县医保局领导班子成员、各科室负责人，县卫健委、县公安局、县市场监管局等相关部门分管负责同志，各镇（街道）政府（办事处）分管负责同志，各定点医疗机构、定点零售药店主要负责同志。刚才，**镇政府、**医院、**药店作了汇报发言，讲的都很好，我都同意，大家一定要落实好。下面，结合工作实际，我讲几点意见。

一、深刻认识医保基金管理突出问题专项整治的重大意义

医保基金是人民群众的"看病钱""救命钱"，关
……（新文秘网http://www.wm114.cn省略743字，正式会员可完整阅读）……　
制机制原因，有针对性地完善制度、加强管理、优化流程，提升监管能力和水平，推动医疗保障治理体系和治理能力不断迈上新台阶。

二、精准把握医保基金管理突出问题专项整治的关键重点

这次专项整治工作，要聚焦医保基金管理的关键环节和突出问题，坚持问题导向、目标导向、结果导向，突出重点、精准发力，确保整治工作取得实效。

（一）明确整治范围和对象

整治范围涵盖全县所有定点医疗机构、定点零售药店和参保人员。定点医疗机构包括全县各级各类公立医院、民营医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）等；定点零售药店包括全县范围内取得定点资格的零售药店；参保人员包括城镇职工基本医疗保险参保人员、城乡居民基本医疗保险参保人员。

（二）聚焦突出问题

一是定点医疗机构违规行为。主要包括虚假住院、挂床住院，即虚构住院事实、让未住院患者挂名住院；过度医疗，如过度检查、过度用药、过度治疗，超出病情需要进行不必要的医疗服务；分解住院，将应当一次住院治疗的患者分解为多次住院；串换项目，将医保目录外的项目串换成目录内项目进行收费；伪造医疗文书，编造虚假的病历、检查报告等；不合理收费，包括自立项目收费、超标准收费、重复收费等。例如，医院在2024年的医保基金审计中，被发现存在过度使用抗生素的情况，在对呼吸系统感染患者的治疗中，使用高档抗生素的比例高达60%，远超合理用药标准，导致医保基金多支出万元。

二是定点零售药店违规行为。包括销售假药、劣药，危害群众健康；串换药品，用低价药品或非药品串换高价医保药品；虚开发票，开具与实际销售不符的发票；为参保人员套取现金或购买化妆品、生活用品等非医疗用品；执业药师不在岗销售处方药等。药店在今年的日常检查中，被查出将维生素C片（非医保药品）串换成维生素C泡腾片（医保药品）进行销售，累计涉及金额元，严重违反了医保规定。

三是参保人员违规行为。主要有冒用他人医保卡就医购药，将自己的医保卡借给他人使用；伪造、变造医疗票据、病历等资料骗取医保报销；重复参保、重复报销等。去年，我县查处了一起参保人员冒用其父亲医保卡就医的案件，该参保人员在医院多次使用父亲的医保卡就诊，累计报销医保费用**元，最终被依法追回资金并受到相应处罚。

（三）明确整治措施

一是强化监督检查。建立健全多部门联合检查机制，医保部门要联合卫健、公安、市场监管等部门，采取日常检查、专项检查、飞行检查等多种方式，对定点医药机构和参保人员进行全方位、多层次的监督检查。今年，计划开展次专项监督检查，覆盖全县%以上的定点医药机构。同时，充分利用大数据筛查等信息化手段，对医保基金使用情况进行实时监控，及时发现异常线索。

二是严格执法处罚。对发现的违法违规行为，要依法依规严肃处理，做到发现一起、查处一起、曝光一起。对定点医疗机构和零售药店，要采取责令整改、追回资金、罚款、暂停医保定点资格、解除服务协议等处罚措施；对参保人员，要追回违规报销资金，暂停其医保待遇，涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。去年，我县共查处医保违法违规案件起，追回医保基金万元，罚款**万元，有力地打击了违法违规行为。

三是建立长效机制。针对整治过程中发现的问题，要深入分析原因，举一反三，建立健全医保基金管理的长效机制。加强医保政策宣传，提高定点医药机构和参保人员的法治意识和诚信意识；完善医保支付方式改革，建立科学合理的医保付费机制；加强部门协作，形成监管合力，构建"不敢骗、不能骗、不想骗"的良好氛围。

三、全面强化医保基金管理突出问题专项整治的组织保障

开展医保基金管理突出问题专项整治工作，涉及面广、任务艰巨、责任重大。全县上下要加强组织领导，明确责任分工，密切协作配合，确保整治工作各项任务落到实处。

（一）加强组织领导

县政府成立全县医保基金管理突出问题专项整治工作领导小组，由我任 ……（未完，全文共3962字，当前仅显示2087字，请阅读下面提示信息。收藏《在全县医保基金管理突出问题专项整治工作会议上的讲话》）