在全区基本医疗保险门诊慢特病监管工作会议上的讲话

目录/提纲：……
一、深刻认识门诊慢特病监管工作的重要意义，增强工作责任感与使命感
二、全面总结工作成效，客观分析存在的问题与不足
（一）数据筛查精准发力，为监管工作指明方向
（二）现场核查深入细致，问题根源得以深挖
（三）以案促改全面推进，制度宣传广泛覆盖
（四）行刑衔接有力开展，基金安全得到有效维护
三是监管力量相对薄弱，监管手段有待进一步创新和完善
三、强化工作措施，全力做好下一步门诊慢特病监管工作
（一）加强政策宣传，营造良好氛围
一是持续加大医保政策宣传力度
二是开展定点医疗机构医保政策培训
三是建立举报奖励制度
（二）完善制度建设，规范诊疗行为
一是进一步完善门诊慢特病管理制度
二是建立健全定点医疗机构考核评价机制
三是加强医保医师管理
（三）强化信息支撑，提升监管效能
一是加快推进医保信息系统建设
二是加强大数据分析应用
三是推进“互联网+医保”监管模式
（四）加大执法力度，严厉打击违规行为
一是充实监管执法力量
二是开展专项整治行动
三是强化部门协作配合
（五）加强组织领导，确保工作落实
一是落实工作责任
二是加强督导检查
三是强化考核问责
……
在全区基本医疗保险门诊慢特病监管工作会议上的讲话

同志们：

今天，我们在这里召开全区基本医疗保险门诊慢特病监管工作会议，主要任务是深入总结全区门诊慢特病监管工作经验，分析当前面临的形势与问题，进一步强化基金监管，规范诊疗行为，切实保障参保人员合法权益，维护医保基金安全有效运行。参加今天会议的有区医保局领导班子成员、各科室负责人，全区各定点医疗机构主要负责人、医保办负责人，以及相关部门的负责同志。刚才，*医保分局作了汇报发言，讲的都很好，我都同意，大家一定要落实好。下面，结合工作实际，我讲几点意见。

一、深刻认识门诊慢特病监管工作的重要意义，增强工作责任感与使命感

基本医疗保险门诊慢特病保障制度，是减轻参保群众医疗负担、提高群众健康水平的重要惠民政策。近年来，随着医保政策的不断完善，门诊慢特病保障范围逐步扩大，受益人群持续增加。据统计，截至2024年底，全区门诊慢特病参保人数已达万人，全年门诊慢特病医保基金支出超过亿元。这一系列数据充分说明，门诊慢特病保障工作与广大参保群众的切身利益息息相关。然而，在政策实施过程中，也出现了一些不容忽视的问题。部分定点医疗
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中心，在为糖尿病患者开具胰岛素时，存在多次超剂量开药的情况，严重违反了医保用药规范。此外，还存在诊疗行为不规范、超病种范围用药等问题。另一方面，确认了个别参保人员利用“取消门诊慢特病定点医院限制”的惠民政策，进行跨区域、跨机构超量购药的行为。由于不同定点医疗机构之间医保信息系统尚未实现完全共享，导致这些参保人员有机可乘，通过在多家医疗机构重复购药，达到超量购药的目的。现场核查工作的深入开展，使我们对门诊慢特病领域存在的问题有了更清晰、更全面的认识，为后续解决问题提供了有力依据。

（三）以案促改全面推进，制度宣传广泛覆盖

在坐实问题线索后，区医保局迅速行动，采取了一系列以案促改、完善制度、加强宣传的措施。在宣传方面，通过区医保局门户网站、微信公众号等多个渠道，发布了《致全区医保门诊慢特病患者的一封信》《严厉打击医保门诊慢特病违规违法行为宣传材料》《致广大参保人员和慢病患者的重要通告》等多篇政策宣传材料。同时，要求各定点医疗机构积极配合，在院内显著位置张贴宣传海报，向参保人员广泛宣传医保政策和违规行为的危害性。据统计，累计发放宣传资料万份，覆盖参保人员万人次。在制度建设方面，组织修订了《关于加强全区基本医疗保险门诊慢性病、特殊病及普通门诊统筹诊疗行为监督管理的通知》《关于加强全区定点医药机构门诊慢特病及普通门诊统筹管理工作的通知》等文件，进一步明确了医保部门和定点医药机构的职责、权利及义务。针对定点医疗机构超量开药问题，督促*医院等多家机构开发院内门诊慢特病开药提醒系统，有效避免了同一病人在不同科室或医生处重复开具药品的情况。此外，制作了数百个门诊慢特病就医购药警示标牌，部署在全区定点医疗机构门诊收费处，起到了良好的宣传和提醒作用。

（四）行刑衔接有力开展，基金安全得到有效维护

对于在现场核查中发现的恶意利用惠民医保政策进行超大剂量购药套取医保统筹基金的参保人员，区医保局在查清事实后，及时将相关案件移送至公安部门。截至目前，已移送案件起，涉及参保人员人。公安部门接到移送线索后，迅速开展侦查工作，对存在欺诈骗保行为的机构和个人形成了强烈震慑。例如，*参保人员张某，通过在多家医疗机构重复购药套取医保基金元，案件移送公安部门后，张某已被依法处理，追回医保基金元。行刑衔接机制的有效运行，不仅严厉打击了医保领域的违法犯罪行为，也为维护医保基金安全提供了坚实的法律保障。

尽管我们在门诊慢特病监管工作中取得了一定成效，但也必须清醒地认识到存在的问题与不足。一是部分定点医疗机构对医保政策执行不到位，主体责任意识不强；二是医保信息系统建设相对滞后，不同机构之间信息共享存在障碍；三是监管力量相对薄弱，监管手段有待进一步创新和完善。对于这些问题，我们必须高度重视，采取有效措施加以解决。

三、强化工作措施，全力做好下一步门诊慢特病监管工作

（一）加强政策宣传，营造良好氛围

一是持续加大医保政策宣传力度。充分利用传统媒体和新媒体平台，广泛宣传门诊慢特病医保政策、报销范围、报销标准以及违规行为的后果。通过制作通俗易懂的宣传视频、漫画等形式，提高宣传的趣味性和吸引力，让参保人员真正了解医保政策，自觉遵守医保规定。二是开展定点医疗机构医保政策培训。定期组织全区定点医疗机构的医务人员、医保办工作人员开展医保政策培训，重点讲解门诊慢特病诊疗规范、医保基金使用管理规定等内容，提高医务人员的政策水平和业务能力，增强其依法依规提供医疗服务的意识。三是建立举报奖励制度。鼓励广大群众对身边的医保违规行为进行举报，对举报属实的，给予一定的物质奖励，形成全社会共同参与医保基金监管的良好氛围。

（二）完善制度建设，规范诊疗行为

一是进一步完善门诊慢特病管理制度。结合工作实际，对现有管理制度进行全面梳理和修订，细化定点医疗机构诊疗行为规范、参保人员就医购药管理等方面的规定，确保制度的科学性和可操作性。二是建立健全定点医疗机构考核评价机制。将门诊慢特病监管工作纳入定点医疗机构年度考核指标体系，加大对违规行为的扣分权重。对考核优秀的定点医 ……（未完，全文共4166字，当前仅显示2195字，请阅读下面提示信息。收藏《在全区基本医疗保险门诊慢特病监管工作会议上的讲话》）