在全市医保门诊慢特病管理工作推进会议上的讲话

目录/提纲：……
一、提高政治站位，深刻认识医保门诊慢特病管理工作的重要意义
（一）这是贯彻落实党中央决策部署的具体行动
（二）这是保障人民群众健康权益的必然要求
（三）这是推动医保高质量发展的重要举措
二、肯定成绩，准确把握当前医保门诊慢特病管理工作的进展与成效
（一）保障范围持续扩大，罕见病患者得到有效覆盖
（二）报销比例稳步提高，患者负担显著减轻
（三）管理服务不断优化，群众获得感明显增强
三、直面问题，清醒认识医保门诊慢特病管理工作存在的短板与不足
（一）政策宣传不够深入，部分患者知晓率低
（二）区域发展不平衡，保障水平存在差异
（三）信息化建设滞后，经办服务效率有待提升
（四）基金监管难度大，存在不合理使用现象
四、明确目标，扎实推进医保门诊慢特病管理工作高质量发展
（一）进一步扩大保障范围，实现应保尽保
（二）持续优化报销政策，提高保障水平
（三）加强信息化建设，提升经办服务效能
（四）强化基金监管，确保基金安全可持续
（五）加强宣传引导，提高政策知晓率
五、加强组织领导，确保医保门诊慢特病管理工作任务落到实处
（一）强化责任担当
（二）加强考核评估
（三）注重总结推广
……
在全市医保门诊慢特病管理工作推进会议上的讲话

同志们：

今天，我们在这里召开全市医保门诊慢特病管理工作推进会议，主要任务是深入贯彻落实党中央、国务院关于医疗保障工作的决策部署，总结近年来全市医保门诊慢特病管理工作成效，分析当前面临的形势和问题，研究部署下一阶段重点任务，进一步提升医保门诊慢特病管理服务水平，切实减轻参保群众医疗费用负担，推动医保事业高质量发展。参加今天会议的有市医保局、市财政局、市卫健委等相关部门负责同志，各县（市、区）医保局主要负责同志，以及部分定点医疗机构和零售药店代表。刚才，*部门、*地区作了汇报发言，讲得都很好，我都同意，大家一定要落实好。下面，结合工作实际，我再讲几点意见。

一、提高政治站位，深刻认识医保门诊慢特病管理工作的重要意义

（一）这是贯彻落实党中央决策部署的具体行动

党的二十大报告明确提出，要健全社会保障体系，推进健康中国建设，完善人民健康促进政策。医保门诊慢特病管理作为医疗保障体系的重要组成部分，是解决群众看病难、看病贵问题的关键举措。近年来，国家医保局先后出台《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》《关于进一步做好基本医疗保险门诊慢特病管理工作的通知》等一系列政策文件，对门诊慢特病管理工作提出明确要求。我们必须站在讲政治的高度，深刻认识做好这项工作的重要性和紧迫性，将其作为一项重要的民生工程来抓，确保党中央的决策部署在我市落地生根、开花结果。
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，让更多的罕见病患者能够享受到医保政策的支持，大大减轻了他们的医疗费用负担。

（二）报销比例稳步提高，患者负担显著减轻

在扩大保障范围的同时，我市不断提高门诊慢特病的报销比例，进一步减轻患者负担。例如，民勤县通过优化门诊慢特病待遇认定服务，将居民的报销比例提高到了70%，职工的报销比例提高到了85%，截至2024年底，已累计认定门诊慢特病患者2.5万余人，基金支出4591.24万元。陇南西和自2025年1月1日起，将职工和城乡居民慢特病病种均增加到68种，并可同时申报2个病种，调整后认定标准、待遇享受金额同步进行了调整，进一步提高了患者的保障水平。这些政策的实施，让患者在门诊治疗时能够获得更多的报销，切实降低了他们的个人负担。

（三）管理服务不断优化，群众获得感明显增强

为了提高门诊慢特病管理服务水平，我市积极探索创新管理模式，优化经办服务流程。例如，薛城区针对慢特病患者办证审批时间长、手续多、药费负担重等问题，创新实施“三项优化”服务，推行“一窗受理、即时办结”，实现了“就地办”“网上办”“掌上办”，群众“跑腿率”同比减少80%，慢特病办理时限缩减95%，即时办结率达100%，群众满意率达98%。东明县医保局聚焦慢特病服务管理的难点、堵点问题，以智慧医保赋能为借力点，积极推进经办数字化转型，精心打造“三医联动”慢特病服务管理平台，实现了门诊慢特病申报、认定、就诊、购药、复查、报销结算、异地就医备案等所有相关业务的一站式办理，让患者“少跑腿、少花钱”。这些创新举措，有效提升了群众的获得感和满意度。

三、直面问题，清醒认识医保门诊慢特病管理工作存在的短板与不足

（一）政策宣传不够深入，部分患者知晓率低

尽管我们通过多种渠道开展了医保政策宣传工作，但仍有部分患者对门诊慢特病政策了解不够深入，存在不知道如何申请、不知道能享受哪些待遇等问题。例如，一些罕见病患者由于疾病本身较为罕见，对相关政策的关注度较低，导致他们未能及时申请门诊慢特病待遇。此外，部分基层医疗机构在政策宣传方面存在不足，未能将政策及时准确地传达给患者。

（二）区域发展不平衡，保障水平存在差异

由于经济社会发展水平、医疗资源配置等因素的影响，我市不同地区之间的门诊慢特病保障水平存在一定差异。例如，一些经济发达地区的病种范围更广、报销比例更高，而一些经济欠发达地区的保障水平相对较低。这种区域差异不仅影响了医保制度的公平性，也给患者异地就医带来了不便。

（三）信息化建设滞后，经办服务效率有待提升

当前，我市医保信息化建设还存在一些薄弱环节，如信息系统互联互通不畅、数据共享不充分等问题，导致经办服务效率不高。例如，在门诊慢特病认定过程中，部分医疗机构需要手动录入患者信息，不仅耗时费力，还容易出现错误。此外，由于信息系统不兼容，患者在异地就医时可能无法及时结算，增加了患者的垫付压力。

（四）基金监管难度大，存在不合理使用现象

随着门诊慢特病保障范围的扩大和报销比例的提高，医保基金支出不断增加，基金监管的压力也日益增大。一些医疗机构和零售药店存在过度医疗、串换药品、虚增费用等违规行为，严重影响了医保基金的安全。例如，枣庄市通过建设门诊慢特病药品处方智能审核平台，上线以来累计拦截不合理处方24.81万笔，医保基金少支付9904万元。这充分说明，基金监管工作还存在漏洞，需要进一步加强。

四、明确目标，扎实推进医保门诊慢特病管理工作高质量发展

（一）进一步扩大保障范围，实现应保尽保

1.动态调整病种目录：根据国家和省的统一部署，结合我市实际情况，定期对门诊慢特病病种目录进行动态调整，及时将发病率高、医疗费用负担重的疾病纳入保障范围。同时，要加强对罕见病的研究和监测，逐步扩大罕见病的保障范围，让更多的罕见病患者能够享受到医保政策的支持。

2.优化认定标准：进一步优化门诊慢特病的认定标准，简化认定流程，缩短认定时间。例如，临泽县将门诊慢特病申报认定窗口前移，申报人可在户籍所在地便民服务中心、村委会或镇卫生院、村卫生室申报，也可直接到县医院、县中医医院申报，有效避免了患者来回跑的问题。我们要借鉴这种做法，让患者能够更加便捷地申请门诊慢特病待遇。

3.加强政策衔接：做好门诊慢特病政策与其他医保政策的衔接工作，确保患者能够享受到多重保障。例如，对于达不到门诊慢特病认定标准的高血压、糖尿病参保患者，可先行纳入“两病”用药保障范围，享受“两病”报销待遇，待符合门诊慢特病认定标准后，及时动员申报。

（二）持续优化报销政策，提高保障水平

1.提高报销比例：在基金承受能力范围内，逐步提高门诊慢特病的报销比例，降低患者的个人负担。例如，民勤县将居民的报销比例提高到了70%，职工的报销比例提高到了85%，取得了良好的效果。我们要结合本地实际情况，合理确定报销比例，确保患者能够得到实实在在的实惠。

2.调整支付限额：根据不同病种的医疗费用需求，合理调整门诊慢特病的支付限额。对于医疗费用较高的病种，可适当提高支付限额，确保患者能够得到充分的治疗。例如，陇南西和对部 ……（未完，全文共5997字，当前仅显示2764字，请阅读下面提示信息。收藏《在全市医保门诊慢特病管理工作推进会议上的讲话》）