在全市医保基金监管工作会议上的讲话

目录/提纲：……
一、深刻认识医保基金监管工作的重大意义，切实增强责任感和使命感
二、准确把握2025年医保基金监管工作的新特点新要求，明确工作方向和重点
（一）自查自纠范围更广，监管领域进一步拓展
（二）问题清单更加精细，监管针对性进一步增强
（三）政策执行宽严相济，监管力度进一步加大
三、扎实推进全市医保基金监管各项重点工作任务，确保工作取得实效
（一）强化责任担当，压实各方工作责任
三是要加强政策宣传和培训，提高定点医药机构和参保人员的法治意识和政策水平
二是要加强医务人员的教育培训，提高医务人员的职业道德和业务水平
一是要加强药品质量管理，确保所售药品的质量安全，杜绝销售假药、劣药和过期药品
（二）坚持问题导向，深入开展自查自纠工作
（三）加强长效治理，建立健全医保基金监管长效机制
四、加强组织领导，为医保基金监管工作提供坚强保障
（一）加强组织协调，确保工作有序推进
（二）加强队伍建设，提高监管能力水平
（三）加强考核评价，严格责任追究
……
在全市医保基金监管工作会议上的讲话

同志们：

今天，我们在这里召开全市医保基金监管工作会议，主要任务是深入贯彻落实省、**市医保局2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作要求，全面分析总结我市辖区内定点医疗机构在2024年自查自纠、专项检查及交叉互检等工作中存在的问题，进一步加强全市医保基金规范使用，有力促进医疗、医药、医保"三医"联动协同发展，切实维护好广大人民群众的切身利益和医疗保障制度的健康持续发展。参加今天会议的有市医保局领导班子成员、各科室负责人，各区县医保部门主要负责同志，全市定点医疗机构主要负责人、医保办主任，定点零售药店代表，以及部分参保群众代表等。刚才，**区医保局、**医院、**药店等单位作了汇报发言，大家结合自身实际，分享了在医保基金监管工作中的经验做法，也提出了一些存在的问题和下一步的工作计划，讲得都很好，我都同意，希望大家相互学习借鉴，将这些好的思路和举措切实落实到实际工作中去。下面，结合我市医保基金监管工作实际，我讲几点意见。

一、深刻认识医保基金监管工作的重大意义，切实增强责任感和使命感

医保基金是老百姓的"看病钱""救命钱"，其安全与否直接关系到广大人民群众的身体健康和生命安全，关系到医疗保障制度的可持续发展，关系到社会的和谐稳定。近年来，随着我市医疗保障事业的快速发展，参保人数不断增加，医保基金规模持续扩大。截至2
……（新文秘网http://www.wm114.cn省略948字，正式会员可完整阅读）……　
救任务，康复医学科则关注患者的术后康复和功能恢复，这些领域的医疗行为更加复杂，费用支出也相对较高，容易出现违法违规使用医保基金的问题。

例如，在麻醉科，可能存在未按规定标准收取麻醉费用、重复收费、过度使用麻醉药品等问题；在急诊科，可能出现对急危重症患者过度检查、过度治疗，或者将不属于急诊范畴的患者纳入急诊管理，骗取医保基金的情况；在康复医学科，可能存在不合理使用康复治疗项目、延长康复治疗周期、虚增康复治疗次数等问题。针对这些新增领域，各定点医疗机构要组织相关科室的医务人员认真学习医保政策和规范，开展全面深入的自查自纠，及时发现和纠正存在的问题。

（二）问题清单更加精细，监管针对性进一步增强

省局结合本地医保管理政策和实际工作情况，形成了本地化的《辽宁省定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单(2025版)》。这个清单不再是简单的全国性问题的罗列，而是针对我省医保基金管理中常见的、突出的问题进行了梳理和细化，更具有针对性和可操作性。

清单中不仅明确了违法违规行为的具体表现，如在药品使用方面，明确了超适应症用药、重复用药、用量超限等问题的具体情形；在诊疗服务方面，规定了无指征检查、重复检查、过度治疗等行为的判定标准。同时，还结合我省的医保支付方式改革，对按病种付费、按人头付费等付费方式下可能出现的违规行为进行了详细列举。各定点医疗机构要以这个问题清单为依据，对照自身的医疗服务行为，逐一进行排查，做到有的放矢，精准发现问题。

（三）政策执行宽严相济，监管力度进一步加大

在2025年的自查自纠工作中，政策执行体现了宽严相济的原则。对于医疗机构自查自纠发现的问题，一般采取协议处理的方式，给予一定的宽容和整改机会，鼓励医疗机构主动发现和纠正问题，体现了"自查从宽"的政策导向。例如，对于自查发现的轻微违法违规行为，只要及时整改，积极退还违规使用的医保基金，可以不予行政处罚或者从轻处罚。

但是，对于自查不认真、敷衍塞责，弄虚作假的定点医疗机构，将予以从重处理、公开曝光。这意味着如果医疗机构不重视自查自纠工作，不认真开展自我检查，甚至故意隐瞒问题、编造虚假材料，一旦被监管部门发现，将面临更加严厉的处罚，包括罚款、暂停医保服务协议、吊销执业资格等，同时还会通过媒体向社会公开曝光，使其在社会上造成不良影响。这种宽严相济的政策，既给了医疗机构主动整改的机会，又对违法违规行为形成了强大的威慑力。

三、扎实推进全市医保基金监管各项重点工作任务，确保工作取得实效

（一）强化责任担当，压实各方工作责任

1.医保行政部门要认真履职尽责，严格依法行政

各级医保行政部门是医保基金监管的主管部门，要切实承担起监管责任。一是要加强日常监管，建立健全常态化的监管机制，加大对定点医药机构的监督检查力度。2025年，市医保局计划开展日常检查不少于次，专项检查不少于次，飞行检查不少于次，实现对定点医药机构检查全覆盖。二是要加强与公安、卫生健康、市场监管等部门的协作配合，建立健全联合执法机制，形成监管合力。近年来，我们与相关部门联合开展打击欺诈骗保专项行动，取得了显著成效，共查处违法违规案件起，追回医保基金**万元。今年，我们要进一步加强协作，完善信息共享、案件移送等工作机制，严厉打击各类违法违规行为。三是要加强政策宣传和培训，提高定点医药机构和参保人员的法治意识和政策水平。通过举办培训班、发放宣传资料、开展线上宣传等方式，向定点医药机构工作人员和参保人员宣传医保政策法规，营造全社会共同参与医保基金监管的良好氛围。

2.定点医疗机构要自觉压实责任，强化内部管理

定点医疗机构是医保基金使用的主体，要切实承担起自我管理的责任。一是要建立健全内部医保管理制度，明确各部门和人员的职责分工，加强对医疗服务行为的全过程监管。要成立专门的医保管理部门，配备专职人员，负责医保政策的落实、费用审核和自查自纠等工作。二是要加强医务人员的教育培训，提高医务人员的职业道德和业务水平。定期组织医务人员学习医保政策法规和诊疗规范，引导医务人员树立正确的价值观和职业观，做到合理检查、合理治疗、合理用药。三是要主动开展自查自纠，按照省局的问题清单和市医保局的工作要求，对本机构的医保基金使用情况进行全面深入的自查。要建立自查台账，对发现的问题及时进行整改，做到边查边改、即知即改。

3.定点零售药店要规范经营行为，严格遵守医保规定

定点零售药店要严格遵守医保定点协议，规范药品销售行为。一是要加强药品质量管理，确保所售药品的质量安全，杜绝销售假药、劣药和过期药品。二是要严格按照医保目录刷卡销售药品，不得套用医保目录，不得销售非医保药品、医疗器械和生活用品等。三是要建立健全药品销售记录和台账，做到账实相符、票据齐全，以便接受医保部门的检查和审核。

（二）坚持问题导向，深入开展自查自纠工作

1.明确自查自纠的步骤和方法

各定点 ……（未完，全文共5780字，当前仅显示2664字，请阅读下面提示信息。收藏《在全市医保基金监管工作会议上的讲话》）