在全县门诊统筹违规使用医保基金专项治理工作会议上的讲话

目录/提纲：……
一、充分认识专项治理的重要意义，切实增强工作责任感和紧迫感
（一）维护医保基金安全是保障民生的重大政治任务
（二）保障群众健康权益是我们工作的根本价值追求
（三）促进医疗行业规范发展是提升医疗服务质量的重要实践要求
二、准确把握当前工作的突出问题，清醒认识专项治理的复杂性和艰巨性
（一）违规报销问题依然存在，基金使用不规范现象较为突出
一是将不符合报销范围的费用纳入报销
二是过度诊疗、重复收费问题时有发生
三是病历记录不规范，缺乏有效的报销依据
（二）自查自纠工作敷衍了事，主体责任落实不到位
一是思想认识不足，缺乏主动整改的意识
二是自查力度不够，存在避重就轻的现象
三是整改措施不力，问题整改不到位
（三）监管力量相对薄弱，长效监管机制有待完善
一是监管人员数量不足，难以满足工作需求
三、全面落实专项治理的重点任务，扎实推进自查自纠和问题整改
（一）明确治理范围和内容，确保专项治理全覆盖
（二）严格时间节点和要求，扎实开展自查自纠工作
（三）加强监督检查和惩处力度，形成强大的震慑效应
四、强化保障措施，确保专项治理工作取得实效
（一）加强组织领导，明确工作责任
（二）加强政策宣传和培训，提高政策执行能力
（三）建立长效机制，巩固治理成果
……
在全县门诊统筹违规使用医保基金专项治理工作会议上的讲话

同志们：

今天，我们在这里召开全县门诊统筹违规使用医保基金专项治理工作会议，主要任务是深入贯彻落实开展群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作要求，全面总结前期全县医保基金使用情况，深刻剖析门诊统筹和"两病"专项基金使用过程中存在的突出问题，安排部署下一阶段专项治理和自查自纠工作，进一步增强全县定点医疗机构规范使用医保基金的责任意识，切实维护医保基金安全，保障人民群众的健康权益。参加今天会议的有局党组成员、副局长**，局机关相关股室全体工作人员，以及全县各定点医疗机构，包括县级医疗机构、乡镇卫生院和村卫生室的主要负责人。刚才，虽然没有具体的部门或地区进行汇报发言，但我们在前期工作中已经对部分乡镇将健康体检费用纳入医保报销的情况进行了通报，也对2024年度违规使用门诊统筹基金的医疗机构负责人进行了集体约谈。这些工作都是为了让大家更加清楚当前医保基金使用中存在的问题，从而更好地开展接下来的专项治理工作。下面，结合全县医保工作实际，我讲几点意见。

一、充分认识专项治理的重要意义，切实增强工作责任感和紧迫感

（一）维护医保基金安全是保障民生的重大政治任务

医保基金是人民群众的"看病钱""救命钱"，其安全与否直接关系到广大人民群众的切身利益，关系到社会的稳定与和谐。党中央、国务院
……（新文秘网http://www.wm114.cn省略922字，正式会员可完整阅读）……　
（三）促进医疗行业规范发展是提升医疗服务质量的重要实践要求

医疗机构是保障群众健康的重要阵地，其规范运行是提高医疗服务质量的关键。近年来，随着医保政策的不断完善，医疗行业得到了快速发展，但同时也存在一些不规范的行为。通过开展门诊统筹违规使用医保基金专项治理工作，我们可以深入查找医疗机构在医保基金使用、医疗服务管理等方面存在的问题，督促医疗机构建立健全内部管理制度，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。比如，在专项治理过程中，我们可以要求医疗机构加强对医务人员的培训，提高医务人员对医保政策的理解和执行能力，规范诊疗流程，合理使用药品和诊疗项目。同时，通过对违规行为的查处和曝光，形成强大的震慑效应，引导医疗机构和医务人员自觉遵守医保规定，营造风清气正的医疗行业环境。这不仅有利于保障医保基金安全，也有利于促进医疗行业的健康发展，为群众提供更加可靠的医疗保障。

二、准确把握当前工作的突出问题，清醒认识专项治理的复杂性和艰巨性

（一）违规报销问题依然存在，基金使用不规范现象较为突出

从前期审核和日常监管情况来看，部分医疗机构在门诊统筹和"两病"专项基金使用过程中，存在违规报销的问题。一是将不符合报销范围的费用纳入报销。如前面提到的部分乡镇将健康体检费用纳入医保报销，还有一些医疗机构将生活日用品、保健品等费用通过串换药品、诊疗项目等方式纳入报销。2023年以来，全县共查处此类违规案件起，涉及金额万元。二是过度诊疗、重复收费问题时有发生。一些医疗机构为了增加收入，对患者进行不必要的检查和治疗，重复收取诊疗费用。比如，街道社区卫生服务中心在为"两病"患者诊疗过程中，存在重复开具血糖、血压检测项目的情况，2024年该机构因此多报销医保基金万元。三是病历记录不规范，缺乏有效的报销依据。部分医疗机构的门诊病历记录简单、模糊，不能准确反映患者的病情和治疗情况，给医保审核工作带来了困难，也为违规报销留下了隐患。据统计，在2024年的病历抽查中，发现**%的病历存在记录不规范问题。

（二）自查自纠工作敷衍了事，主体责任落实不到位

开展自查自纠是专项治理工作的重要环节，目的是让医疗机构主动查找问题、解决问题。但从实际情况来看，部分医疗机构对自查自纠工作重视不够，存在敷衍了事的现象。一是思想认识不足，缺乏主动整改的意识。一些医疗机构负责人认为自查自纠只是走过场，对存在的问题视而不见，不愿意主动暴露问题。在2024年的自查自纠工作中，有家医疗机构未按时报送自查自纠报告，家医疗机构的报告内容空洞，没有具体的问题和整改措施。二是自查力度不够，存在避重就轻的现象。部分医疗机构在自查过程中，只查找一些表面的、轻微的问题，对深层次的、严重的违规问题不敢触及。比如，有的医疗机构虽然自查出了一些病历记录不规范的问题，但对于虚构诊疗项目、串换药品等严重违规行为却没有查找到。三是整改措施不力，问题整改不到位。一些医疗机构虽然查出了问题，但没有制定切实可行的整改措施，或者整改措施落实不到位，导致问题反复出现。2023年，我们对家存在违规问题的医疗机构进行了责令整改，但在2024年的复查中，发现其中家医疗机构的问题仍然存在。

（三）监管力量相对薄弱，长效监管机制有待完善

随着医保覆盖面的不断扩大和医保基金支出的快速增长，对医保监管工作提出了更高的要求。目前，我们的监管力量还相对薄弱，存在监管人员不足、监管手段单一等问题。一是监管人员数量不足，难以满足工作需求。全县医保监管部门从事基金监管的工作人员仅有人，面对全县家定点医疗机构，监管任务十分繁重，很难做到对每家医疗机构进行全面、细致的监管。二是监管手段相对落后，主要依靠人工审核和现场检查，缺乏大数据分析、智能监控等先进手段，对一些隐蔽的违规行为难以及时发现。三是部门协作机制不够完善，与卫健、市场监管等部门的信息共享和联合执法还不够紧密，形成监管合力还需要进一步加强。同时，长效监管机制还不够健全，对违规行为的惩处力度还不够大，导致一些医疗机构存在侥幸心理，违规行为屡禁不止。

三、全面落实专项治理的重点任务，扎实推进自查自纠和问题整改

（一）明确治理范围和内容，确保专项治理全覆盖

本次专项治理以2023年以来全县定点医疗机构门诊统筹和"两病"专项基金使用情况为自查自纠主要内容，涵盖县级医疗机构、乡镇卫生院及村卫生室。具体来说，要重点检查以下几个方面的内容：一是门诊统筹基金使用情况，包括是否存在将不符合报销条件的人员纳入门诊统筹保障范围，是否存在虚增门诊就诊人次、虚构诊疗项目、串换药品和诊疗项目等违规行为，是否存在将健康体检、康复治疗等非疾病治疗项目纳入门诊统筹报销的情况。二是"两病"专项基金使用情况，重点检查是否严格按照"两病"诊断标准和用药目录进行诊疗和报销，是否存在超范围用药、超 ……（未完，全文共5619字，当前仅显示2590字，请阅读下面提示信息。收藏《在全县门诊统筹违规使用医保基金专项治理工作会议上的讲话》）