市医疗保障局2025年上半年工作总结及下半年工作计划

目录/提纲：……
一、上半年工作开展情况及成效
（一）参保扩面提质增效，筑牢民生保障底线
一是数据赋能精准摸排
二是重点人群兜底保障
三是宣传方式创新破题
（二）待遇保障精准落地，提升群众获得感
一是住院报销更暖心
二是门诊保障更贴心
三是特殊_更安心
（三）基金监管从严从紧，守好群众“救命钱”
一是专项检查强震慑
二是智能监控提效率
三是社会监督聚合力
（四）经办服务提档升级，打造便民服务品牌
一是服务网络更密集
二是线上服务更便捷
三是服务标准更规范
（五）重点改革纵深推进，激活事业发展动能
一是支付方式改革见实效
二是药品供应保障更高效
三是医共体建设添活力
（六）存在的问题与不足
四是政策宣传深度不够，部分群众对医保报销规则、异地就医备案等政策理解仍有偏差
二、下半年工作计划
（一）聚焦参保扩面，巩固全民参保成果
一是开展“参保质量提升”专项行动
二是强化重点_精准参保
三是创新宣传方式
（二）聚焦待遇保障，提升群众幸福指数
一是优化报销政策
二是深化“一老一小”服务
三是推进医保脱贫攻坚与乡村振兴有效衔接
（三）聚焦基金监管，守牢安全红线
一是开展“基金监管巩固年”活动
二是深化智能监管应用
三是强化社会监督
（四）聚焦服务优化，擦亮便民品牌
一是推进服务下沉
二是深化线上服务
三是规范服务标准
（五）聚焦……
市医疗保障局2025年上半年工作总结及下半年工作计划

2025年是“十四五”规划收官攻坚的关键节点，也是我市医疗保障事业向高质量发展迈进的重要一年。上半年，市医保局深入贯彻落实国家、省医保局决策部署，紧扣“保基本、强基层、惠民生”主线，聚焦参保扩面、待遇保障、基金安全、服务提质等重点任务，以“钉钉子”精神抓落实，各项工作取得阶段性成效。现将上半年工作总结及下半年工作计划报告如下：
一、上半年工作开展情况及成效
（一）参保扩面提质增效，筑牢民生保障底线
参保是医保工作的“根基工程”。今年以来，我们坚持“应保尽保、应缴尽缴”，针对不同_特点精准施策，推动参保结构持续优化。
一是数据赋能精准摸排。依托省级医保信息平台，联合税务、民政、教育等部门开展“拉网式”数据比对，梳理出未参保人员清单2.3万条，重点标注新生儿、灵活就业人员、新业态从业者等易漏_。建立“社区网格+医保专员”联动机制，组织120名工作人员下沉街道（乡镇），逐户核查参保状态，上半年累计动员参保8700余人，其中新业态从业者参保率较去年同期提升11个百分点。
二是重点人群兜底保障。针对农村居民、低保对象等困难_，联合乡村振兴部门实施“参保补贴直达”行动，通过“一卡通”系统直接发放保费补贴1200万元，惠及1.6万名低收入人口。针对在校
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智能监控+社会监督”三位一体监管体系。 一是专项检查强震慑。开展“医保基金监管攻坚月”行动，抽调20名业务骨干组成5个检查组，对全市86家定点医疗机构、120家药店开展全覆盖检查。重点核查挂床住院、虚构诊疗、串换药品等违规行为，查处违规机构23家，追回基金186万元，暂停医保结算资格5家，公开曝光典型案例12起，形成有力震慑。
二是智能监控提效率。升级医保智能审核系统，新增“药品进销存比对”“诊疗项目合理性分析”等10项智能规则，实现从“事后审核”向“事前预警、事中干预”转变。上半年系统自动拦截违规费用320万元，人工复核确认违规156万元，审核效率较去年同期提升40%。
三是社会监督聚合力。开通“医保随手拍”微信小程序，鼓励群众举报欺诈骗保行为，设置最高5万元奖励金。上半年接收群众举报线索27条，核实有效线索12条，兑现奖励3.6万元。联合公安、市场监管部门建立线索移送机制，移送涉嫌违法案件3起，形成“不敢骗、不能骗、不想骗”的监管氛围。
（四）经办服务提档升级，打造便民服务品牌
以“高效办成一件事”为牵引，推动医保服务向基层延伸、向线上拓展，让群众少跑腿、好办事。
一是服务网络更密集。在全市15个乡镇（街道）便民服务中心设立医保服务专窗，配备专职经办人员；在200个村（社区）党群服务中心设置医保服务驿站，由村（社区）干部兼任“医保协办员”，提供参保登记、异地就医备案等15项高频事项帮办代办服务。目前，90%以上的医保业务可在乡镇及以下层级办理，群众办事平均跑动次数减少60%。
二是线上服务更便捷。优化“**医保”APP功能，新增“异地就医备案秒批”“电子处方流转”“医保电子凭证刷码支付”等模块，上半年线上办理业务量达12万件，占总业务量的75%。针对老年人等特殊_，开通“亲情代办”功能，子女可通过APP为父母代办医保业务，累计服务老年用户2.1万人次。
三是服务标准更规范。制定《**市医保经办服务事项清单（2025版）》，统一全市127项医保服务事项的办理材料、时限和流程，推行“首问负责制”“一次性告知制”，上半年收到群众表扬信15封、锦旗8面，群众满意度达98.9%。
（五）重点改革纵深推进，激活事业发展动能
围绕“三医联动”改革要求，聚焦痛点堵点，推动医保、医疗、医药协同发展。
一是支付方式改革见实效。在**医院、**中医院等5家三级医院开展DRG（按病种分组付费）实际付费，上半年试点医院次均费用下降12%，医保基金使用效率提升18%。探索中医特色病种按疗效价值付费，将“针灸治疗颈肩腰腿痛”等10个中医病种纳入试点，单病种医保支付标准较西医同类病种提高20%，支持中医药传承创新发展。
二是药品供应保障更高效。建立“短缺药品监测预警+应急储备”机制，在全市30家药店设置短缺药品监测点，上半年监测到短缺药品12种，通过协调生产企业、跨区域调拨等方式及时解决。推进“医保基金与药企直接结算”试点，与5家药品配送企业签订协议，货款结算周期从60天缩短至30天，企业资金周转压力明显缓解。
三是医共体建设添活力。支持**医共体开展医保基金“总额打包、结余留用”改革，将医共体内所有定点机构的医保基金统一打包拨付，结余部分按6:3:1比例分配给县级医院、乡镇卫生院和村卫生室。上半年医共体内部上转患者同比增长25%，下转患者增长40%，基层诊疗量占比提升至58%，初步实现“小病在基层、大病到医院、康复回社区”的分级诊疗格局。
（六）存在的问题与不足
在总结成绩的同时，我们也清醒认识到工作中存在的短板：一是参保结构仍需优化，灵活就业人员、新业态从业者断缴现象时有发生；二是基层医保服务能力有待提升，部分村（社区）协办员业务水平参差不齐；三是基金运行压力逐步显现，随着人口老龄化加剧和医疗技术进步，基金支出增速快于收入增速；四是政策宣传深度不够，部分群众对医保报销规则、异地就医备案等政策理解仍有偏差。对此，我们将高度重视，采取有力措施加以解决。
二、下半年工作计划
下半年，我们将锚定“十四五”规划收官目标，坚持问题导向、目标导向、结果导向，重点抓好以下五方面工作：
（一）聚焦参保扩面，巩固全民参保成果
一是开展“参保质量提升”专项行动。建立参保动态监测机制，每月分析参保数据，对连续3个月未缴费人员发送提醒短信，对断缴人员提供“线上补缴+线下帮办”双通道服务。联合工会、工商联等部门，针对新业态平台企业开展“一对一”参保辅导，推动外卖骑手、网约车司机等_应保尽保。
二是强化重点_精准参保。落实困难群众参保资助政策，10月底前完成低保对象、特困人员等7类_保费补贴发放。针对高校学生，联 ……（未完，全文共4752字，当前仅显示2503字，请阅读下面提示信息。收藏《市医疗保障局2025年上半年工作总结及下半年工作计划》）