在全县医保基金管理突出问题专项整治工作部署推进会上的讲话

目录/提纲：……
一、提高政治站位，深刻认识专项整治的紧迫性和重要性
二、坚持问题导向，精准发力推动专项整治走深走实
（一）全链条排查，把问题找准找透
一是聚焦“机构端”深挖细查
二是紧盯“参保端”精准筛查
三是围绕“流程端”倒查责任
（二）硬碰硬整改，把漏洞补严补实
一是建立“清单化”整改机制
二是强化“穿透式”问责处理
三是注重“源头性”问题解决
（三）强震慑警示，让违规者不敢越线
一是曝光典型案例
二是开展“以案说法”活动
三是畅通举报渠道
三、强化系统思维，构建医保基金管理长效机制
（一）扎紧制度“笼子”，让管理有章可循
一是经办内控制度
二是智能监控制度
三是信用管理制度
（二）用好数字“利器”，让监管精准高效
一是“医保电子凭证+场景监控”工程
二是“基金运行+大数据分析”工程
三是“部门数据+协同监管”工程
（三）凝聚共治“合力”，让守护更有温度
四、压实责任链条，确保专项整治取得扎实成效
一要以上率下扛责任
二要严督实考促落实
三要以民为本验成效
……
在全县医保基金管理突出问题专项整治工作部署推进会上的讲话

同志们：
今天召开全县医保基金管理突出问题专项整治工作部署推进会，主要任务是深入贯彻落实国家、省、市关于医保基金管理的决策部署，聚焦“十四五”规划收官攻坚关键节点，动员全县上下以“零容忍”态度严打欺诈骗保行为，以“钉钉子”精神补齐基金管理短板，切实守牢群众“看病钱”“救命钱”，为全县民生事业高质量发展提供坚实保障。刚才，县医保局通报了前期摸排情况，**镇、**医院作了表态发言，讲得都很实在。下面，我讲四点意见。
一、提高政治站位，深刻认识专项整治的紧迫性和重要性
医保基金是人民群众的“保命钱”“救命钱”，管好用好这笔钱，既是政治任务，更是民生工程。特别是2025年作为“十四五”规划收官攻坚的关键节点，做好医保基金管理专项整治，意义更特殊、责任更重大。
​​第一，这是践行“人民至上”理念的必然要求。​​近年来，随着医保覆盖面扩大、待遇水平提升，群众看病负担持续减轻，但基金使用中的“跑冒滴漏”问题，直接侵蚀群众获得感。从近期省市督查反馈和我县自查情况看
……（新文秘网http://www.wm114.cn省略772字，正式会员可完整阅读）……　
证合一、病历与检查报告匹配度；药店重点查“串换药品”“盗刷医保卡”“诱导购买非药品”，现场调取监控、抽查销售记录。对去年被约谈的**家机构，要“回头看”，防止问题反弹。
二是紧盯“参保端”精准筛查。依托医保大数据平台，对近三年参保人员就医频次、费用异常的**类人群（如年度门诊超12次且次均费用超200元的退休人员、异地就医备案后未实际就诊的人员）建立重点名单，联合公安、社区开展入户核查，重点打击“假就医”“假购药”“假票据”等骗保行为。特别要注意农村地区“熟人社会”特点，发动村（社区）干部、网格员参与，破解“人情干扰”难题。
三是围绕“流程端”倒查责任。对医保经办机构开展“内部体检”，重点查审核把关是否严格、内控制度是否健全、信息系统是否存在漏洞。比如，近期发现的某乡镇经办窗口“重复录入参保信息”问题，反映出数据校验机制缺失，这类问题要举一反三，推动经办流程再造。
（二）硬碰硬整改，把漏洞补严补实
排查出问题只是起点，关键是动真碰硬抓整改。
一是建立“清单化”整改机制。对排查出的问题，实行“一案一档”，明确整改责任单位、责任人、完成时限。能当场整改的，比如药店“未凭处方售药”，要立行立改；需长期整改的，比如医疗机构“信息系统对接不畅”，要制定路线图，每周调度进展。县整治专班每周通报整改进度，对逾期未完成的单位主要负责人约谈。
二是强化“穿透式”问责处理。对查实的违规行为，区分机构和个人责任：对定点机构，该拒付费用的坚决拒付，该暂停医保结算的立即暂停，情节严重的移交司法机关；对参保人员，首次违规的批评教育、追回基金，二次违规的纳入信用记录，限制待遇享受；对公职人员参与的，从严从快处理，典型案例公开通报。这里强调，绝不能“以罚代管”“一罚了之”，要让违规者真正“疼起来”。
三是注重“源头性”问题解决。比如，针对“基层医疗机构服务能力弱导致过度诊疗”问题，要同步推进“县乡一体、乡村一体”紧密型医共体建设，提升乡镇卫生院诊疗水平；针对“老年人频繁就医拿药不便”问题，要优化家庭医生签约服务，推广“长处方”政策，从需求侧减少违规诱因。
（三）强震慑警示，让违规者不敢越线
整治要形成“查处一案、警示一片、治理一域”的效果。
一是曝光典型案例。县医保局要联合融媒体中心，定期公布查处的骗保案例，重点曝光“医院院长带头骗保”“药店老板组织套保”等恶劣行为，在电视台、“**发布”公众号开设专栏，用身边事教育身边人。
二是开展“以案说法”活动。组织医护人员、药店经营者、参保群众旁听骗保案件庭审，邀请法官、律师解读《医疗保障基金使用监督管理条例》，让大家明白“骗保不是小事，违法必受严惩”。
三是畅通举报渠道。在原有电话、网站举报基础上，开通微信小程序“随手拍”功能，对举报查实的给予500-10000元奖励，奖金通过社保卡发放，保护举报人隐私。要让“不想骗、不能骗、不敢骗”成为自觉。
三、强化系统思维，构建医保基金管理长效机制
专项整治不是“一阵风”，要从“治已病”转向“防未病”，加快构建“制度+技术+共治”的长效管理体系。
（一）扎紧制度“笼子”，让管理有章可循
制度管根本、管长远。要重点完善三类制度：
一是经办内控制度。针对“一人多岗”“不相容职责未分离”等问题，修订医保经办操作规范，明确审核、支付、监督岗位权限，推行“AB角”交叉核验，防止“监守自盗”。
二是智能监控制度。依托全省统一的医保智能监管平台，今年6月底前完成我县接口升级，对“同一患者同一药品月用量超3倍”“夜间高频就诊”等异常数据自动预警，实现从“人工查”到“系统筛”的转变。
三是信用管理制度。将定点机构、医务人员、参保人员纳入医保信用评价体系，评价结果与医保资金拨付、机构等级评审、个人职称晋升挂钩。对信用差的机构，提高检查频次；对信用好的，给予“绿色通道”支持。
（二）用好数字“利器”，让监管精准高效
数字化是提升监管效能的关键。要重点推进三项工程：
一是“医保电子凭证+场景监控”工程。在全县定点药店、村卫生 ……（未完，全文共4116字，当前仅显示2168字，请阅读下面提示信息。收藏《在全县医保基金管理突出问题专项整治工作部署推进会上的讲话》）