在全县医保基金管理突出问题专项整治暨基金监管宣传月活动工作推进会上的讲话

目录/提纲：……
一、直面问题不回避，清醒认识基金管理专项整治的紧迫性和严峻性
二、靶向发力抓整治，全面提升医保基金安全防控的精准度和实效性
（一）全面排查，深挖细查风险隐患
（二）严格执法，形成强力震慑效应
（三）源头治理，健全长效监管机制
三、创新载体强宣传，切实筑牢基金监管群防群治的思想防线
（一）聚焦“关键人群”，开展分层分类宣传
（二）用活“线上阵地”，扩大宣传覆盖面
（三）注重“互动体验”，增强宣传实效性
四、压实责任促长效，持续巩固医保基金管理规范有序的良好局面
（一）拧紧责任链条，形成“一级抓一级”的工作格局
（二）强化督导考核，树立“干与不干不一样”的鲜明导向
（三）注重总结提升，探索“可复制可推广”的监管经验
……
在全县医保基金管理突出问题专项整治暨基金监管宣传月活动工作推进会上的讲话

同志们：
今天，我们召开全县医保基金管理突出问题专项整治暨基金监管宣传月活动工作推进会，主要任务是深入学习贯彻_总书记关于加强医保基金监管的重要指示批示精神，全面落实国家、省、市关于医保基金管理的工作部署，聚焦“十四五”规划收官攻坚关键节点，动员全县上下以更严标准、更实举措抓好基金监管，守牢群众“救命钱”“保命钱”。刚才，**同志通报了前期基金监管发现问题，**家定点机构作了表态发言，讲得都很实在，有反思、有决心，希望大家说到做到、立行立改。下面，我讲四点意见。
一、直面问题不回避，清醒认识基金管理专项整治的紧迫性和严峻性
2025年是“十四五”规划收官攻坚之年，也是医保基金监管从“治已病”向“防未病”深化转型的关键一年。医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其安全高效运行直接关系民生福祉、关乎_，更影响着“十四五”医药卫生_改革成效的最终检验。但从近期省市联合检查、县局日常巡查及智能监控反馈情况看，我县医保基金管理仍存在不少短板弱项，必须引起高度重视。
一是​​欺诈骗保行为呈现隐蔽化、多样化趋势​​。个别定点医疗机构受利益驱动，动起“歪脑筋”：有的虚构住院患者信息，通过“挂空床”“搭车检查”套取基金；有的
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线的12家定点机构开展“回头看”；同步调取参保人就诊轨迹、药品耗材进销存数据，筛查“同一患者频繁在不同机构就诊”“大量开具慢性病药品但无复查记录”等可疑线索，目前已锁定23条重点问题线索，本周内全部移交检查组。
二是​​现场检查“全覆盖”​​。组建4个专项检查组，采取“四不两直”方式，对全县86家定点医药机构开展拉网式检查。对一级及以上医院，重点查住院病历、费用清单、检查检验报告“三对应”情况；对村卫生室，重点核药品出入库台账与医保结算数据一致性；对药店，重点查销售记录与医保刷卡流水匹配度，同步检查是否存在“串换药品”“虚开发票”等行为。特别要注意的是，这次检查要延伸到民营医院、个体诊所，决不能留“灯下黑”。
三是​​社会监督“广参与”​​。开通“线上+线下”举报渠道，在医保局官网、微信公众号设置举报专区，落实举报奖励制度（最高奖励20万元）；联合融媒体中心制作“医保防骗”短视频，在抖音、快手等平台推送，鼓励群众通过“随手拍”上传违规线索。对查实的举报线索，我们将在3个工作日内启动核查，10个工作日内反馈结果，切实让“不敢骗、不能骗”成为共识。
（二）严格执法，形成强力震慑效应
一是​​分类处置“零容忍”​​。对查实的违规行为，区分主观故意与过失、情节轻重与危害程度：对轻微违规的，约谈负责人、限期整改、扣除违约金；对恶意骗保的，暂停医保结算资格、追回违规资金并处罚款；对涉嫌犯罪的，移送公安机关追究刑事责任。今年，我们将建立“医保信用黑名单”，违规机构和个人信息同步推送至信用中国平台，限制其参与政府采购、招投标等活动。
二是​​部门联动“聚合力”​​。加强与卫健、市场监管、公安等部门协作：与卫健部门共享医疗机构执业许可、医生职称等信息，重点监管“医患合谋”骗保；与市场监管部门联动检查药品质量、价格，杜绝“以次充好”“虚高定价”；与公安部门建立行刑衔接机制，对重大案件联合侦查、挂牌督办。上周，我们已与县公安局签订《医保基金监管协作备忘录》，下一步要在线索移送、证据固定、案件办理上实现无缝对接。
三是​​整改落实“回头看”​​。建立“问题清单-整改台账-验收销号”闭环管理机制，每起问题整改都要明确责任人和完成时限，整改完成后由检查组现场复核，确保“问题不解决不放过、整改不到位不放过、群众不满意不放过”。对敷衍整改、虚假整改的机构，除依法依规处理外，还要在全县通报批评，取消年度评先评优资格。
（三）源头治理，健全长效监管机制
一是​​强化智能监管“穿透力”​​。升级医保智能监控系统，新增“药品耗材追溯码比对”“参保人就诊频次预警”等功能模块，实现对诊疗行为的“事前提醒、事中拦截、事后追溯”。今年9月底前，所有定点药店要完成追溯码扫码设备安装，确保每一盒药品从入库到销售全程可查。
二是​​推进信用监管“提效能”​​。制定《**县医保定点医药机构信用评价管理办法》，从合规经营、服务质量、基金使用等6个维度设置评价指标，将评价结果与医保额度分配、协议续签挂钩。对信用优秀的机构，在总额预算上给予倾斜；对信用差的，压缩结算周期、提高保证金比例，真正让“守信者受益、失信者受限”。
三是​​加强内部管理“强基础”​​。督促定点机构落实主体责任，要求医院院长、药店负责人签订《基金安全承诺书》，定期开展医保政策培训；指导机构完善内部考核制度，将医保合规纳入医务人员绩效考评，对违规医生暂停处方权、扣减绩效奖金，从源头上杜绝“知法犯法”。
三、创新载体强宣传，切实筑牢基金监管群防群治的思想防线
今年5月是全国医保基金监管集中宣传月，主题是“安全规范用基金守好人民‘救命钱’”。我们要把宣传月作为普及政策、凝聚共识的重要契机，创新方式、精准滴灌，让基金监管“声”入人心。
（一）聚焦“关键人群”，开展分层分类宣传
对​​医务人员​​，重点讲清“红线”“底线”。联合县卫健委举办“医保政策大讲堂”，邀请省市专家解读《医疗保障基金使用监督管理条例》，结合典型案例剖析“挂床住院”“过度检查”等行为的法律后果；在医生工作站设置“医保合规提醒弹窗”，处方开具时自动提示药品限用范围、报销比例，从操作端减少违规可能。
对​​参保群众​​，重点讲透“权益”“责任”。通过“乡村大喇叭”每天早晚播放“医 ……（未完，全文共4931字，当前仅显示2597字，请阅读下面提示信息。收藏《在全县医保基金管理突出问题专项整治暨基金监管宣传月活动工作推进会上的讲话》）