全县医保数据赋能应用推进工作会议讲话

目录/提纲：……
一、提高政治站位，深刻认识医保数据赋能工作的重要意义
（一）医保数据赋能是顺应时代发展的必然要求
（二）医保数据赋能是提升服务质效的关键路径
（三）医保数据赋能是守护基金安全的重要保障
二、总结工作成效，准确把握我县医保数据赋能的实践成果
（一）数据共享机制不断完善，实现精准服务“零跑腿”
（二）智能审核系统全面上线，推动经办效能“大提升”
（三）智能监管体系持续强化，筑牢基金安全“防护网”
三、聚焦问题短板，清醒认识医保数据赋能工作的差距不足
（一）数据整合共享仍有提升空间
（二）智能应用场景有待进一步拓展
（三）基层经办能力存在薄弱环节
四、强化责任担当，扎实推进医保数据赋能重点任务
（一）深化数据整合共享，构建全域协同服务体系
（二）拓展智能应用场景，提升服务精细化水平
（三）强化智能监管手段，守牢基金安全底线
（四）加强基层能力建设，夯实数据赋能基础
五、加强组织保障，确保医保数据赋能工作落地见效
（一）强化组织领导，压实工作责任
（二）加大资金投入，强化技术支撑
（三）加强宣传引导，营造良好氛围
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全县医保数据赋能应用推进工作会议讲话

同志们：

今天，我们在这里召开全县医保数据赋能应用推进工作会议，主要任务是深入贯彻落实国家、省、市关于医保信息化建设的决策部署，总结我县医保数据赋能工作成效，分析当前面临的形势与挑战，部署下一阶段重点任务，推动医保服务向数字化、智能化转型，为全县参保群众提供更加优质、高效、便捷的医保服务。参加今天会议的有县医保局领导班子成员、各科室负责人，各乡镇医保工作分管领导、*镇、*街道等基层医保服务站负责人，以及合作医疗机构、金融机构代表等。刚才，*部门、*地区围绕医保数据应用情况作了汇报发言，讲得都很具体、很有针对性，提出的思路和举措也切实可行，我完全同意，希望大家认真抓好落实。下面，结合我县工作实际，我讲几点意见。

一、提高政治站位，深刻认识医保数据赋能工作的重要意义

（一）医保数据赋能是顺应时代发展的必然要求

当前，数字化转型已成为推动各领域高质量发展的核心驱动力。从国家层面看，“十四五”规划明确提出要加快建设数字中国，推进政务服务标准化、规范化、便利化，强化数字技术在民生领域的深度应用。医保作为重要的民生保障领域，数据赋能既是落实国家战略的具体实践，也是提升治理能力的必然选择。以省为例，该省自2023年启动医保信息化建设以来，通过整合全省医保数据资源，构建了覆盖参保登记、费用结算、基金监管的全流程数字化体系，全省医保经办效率提升40%，群众办
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码应用场景。在全县家定点医疗机构、家定点零售药店推广医保电子凭证应用，实现“扫码就医”“扫码购药”全覆盖。同时，创新引入人脸识别技术，在医院试点“刷脸结算”服务，参保群众无需携带实体卡或手机，仅凭面部识别即可完成就医结算，平均结算时间缩短至1分钟以内。截至目前，全县医保码激活人数达万人，激活率85%，累计使用次数超*万次，真正实现“一码在手，医保无忧”。

（二）智能审核系统全面上线，推动经办效能“大提升”

一是构建OCR智能审核新格局。按照省市统一部署，县医保局投入*万元建设OCR（光学字符识别）智能识别审核系统，通过AI技术自动提取报销材料中的关键信息，形成“AI初审—人工复审—专人终审—电子归档”的全流程智能审核模式。系统上线以来，已受理识别上传材料107份，完成审核结算107份，平均每份材料审核时间从原来的30分钟缩短至5分钟，人工录入工作量减少90%，审核准确率达99.8%。以外伤报销为例，过去需人工核对病历、诊断证明等材料，现在系统可自动识别关键字段，快速判断是否符合报销条件，极大提升了审核效率。

二是优化线上经办服务流程。依托医保信息平台，推出“网上办”“掌上办”服务事项28项，涵盖参保登记、信息变更、异地备案等高频业务。参保群众可通过“医保”微信公众号、政务服务网等渠道在线提交材料，系统自动流转审核，结果实时反馈。2024年，全县线上经办业务量达万件，占经办总量的70%，较上年提升30个百分点，“不见面办理”成为医保服务新常态。

（三）智能监管体系持续强化，筑牢基金安全“防护网”

一是推进基金监管关口前移。依托医保智能监管子系统，建立“事前提醒—事中监控—事后核查”的全链条监管机制。在事前环节，系统对参保人就诊时的用药、检查项目等进行实时提醒，防止超适应症用药、重复检查等问题；在事中环节，对大额费用、异常就诊行为进行自动预警，监管人员可即时介入核查；在事后环节，通过大数据分析筛选可疑病例，开展针对性核查。2024年，系统累计发出预警信息条，核查处理违规线索条，追回基金*万元。

二是落实药品追溯码全量上传。督促全县家定点医疗机构、家定点药店完成药品追溯码接口改造，实现药品采购、销售、使用全流程追溯信息上传。通过比对追溯码数据，可精准识别“虚假购药”“串换药品”等欺诈骗保行为。例如，2024年9月，系统发现药店某批次药品销售记录与追溯码信息不符，经核查确认该药店存在串换药品行为，依规追回基金万元，并取消其定点资格。截至目前，全县药品追溯码上传率达100%，通过追溯码监管发现违规案件*起，形成了强大的震慑效应。

三、聚焦问题短板，清醒认识医保数据赋能工作的差距不足

（一）数据整合共享仍有提升空间

尽管我县已与部分部门建立数据对接机制，但在实际工作中仍存在数据更新不及时、标准不统一等问题。例如，乡村振兴部门的监测对象动态调整数据有时未能实时同步至医保系统，导致个别新增对象未能及时享受参保资助政策；民政部门的低保户信息变更后，医保系统更新存在延迟，影响群众待遇享受。此外，部分基层医疗机构的HIS系统与医保信息平台对接不畅，导致就诊数据上传不完整，影响智能审核和监管的准确性。据统计，2024年因数据不完整导致审核退回的案件占比达15%，这反映出数据整合共享工作仍需进一步加强。

（二）智能应用场景有待进一步拓展

当前，我县医保数据赋能主要集中在参保资助、审核结算、基金监管等基础领域，在个性化服务、健康管理等高端应用场景的探索相对滞后。例如，尚未建立基于医保数据的慢性病管理平台，无法为参保群众提供精准的用药提醒、健康干预等服务；在“互联网+医保”服务方面，仅实现线上挂号、缴费等基础功能，远程诊疗、线上处方流转等深度应用尚未落地。与*市相比，我县智能应用场景数量少30%，服务的精细化、个性化水平有待提升。

（三）基层经办能力存在薄弱环节

部分乡镇、街道医保服务站工作人员对数据赋能相关技术的掌握不够熟练，在指导群众使用医保电子凭证、线上办理业务时存在困难。例如，*街道医保服务站在推广“刷脸结算”服务时，因工作人员操作不熟练，导致群众办理时间延长，影响服务体验。此外，基层医保数据安全意识相对薄弱，存在数据泄露风险。2024年，我县某乡镇医保服务站因未规范存储参保人信息，被上级部门通报批评，这暴露出基层在数据管理、安全防护等方面存在漏洞。

四、强化责任担当，扎实推进医保数据赋能重点任务

（一）深化数据整合共享，构建全域协同服务体系

一是拓展跨部门数据对接范围。2025年底前，县医保局要牵头与教育、卫健、人社等部门建立数据共享机制，实现参保学生、孕产妇、退休人员等特殊_信息的实时交互。例如，与教育部门对接学籍数据，自动为在校学生办理参保登记；与卫健部门共享孕产妇建档信息，主动推送产前检查医保报销政策。通过数据多维度整合，实现从“人找政策”到“政策找人”的转变。

二是统一数据标准和接口规范。由县医保局联合县大数据中心，制定全县医保数据采 ……（未完，全文共5889字，当前仅显示2714字，请阅读下面提示信息。收藏《全县医保数据赋能应用推进工作会议讲话》）