在2026年中心医保自查自纠问题整改工作部署会议上的讲话

目录/提纲：……
一、聚焦问题短板，清醒把握自查自纠严峻现实
（一）违规行为存量尚未清底
一是历史挂账问题拖而未决
二是定点药店刷卡套现屡禁不止
三是部分医疗机构超限用药、重复收费问题复发
（二）自查自纠质量参差不齐
一是个别科室自查流于形式
二是机构自查主动性不足
三是问题发现手段单一
（三）协同机制存在堵点
一是部门间信息共享迟滞
二是协议管理刚性不足
三是行纪衔接、行刑衔接程序不够顺畅
二、锁定整改靶向，全面推进问题销号攻坚
（一）清存量、遏增量，集中开展违规基金追缴
一是建立挂牌督办台账
二是开展零售药店“清卡”专项整治
三是溯源医疗违规成本
（二）压责任、强问效，重塑自查自纠标准
一是修订自查手册与标准工单
二是实行自查报告科室联审机制
三是定点机构自查与信用评级挂钩
（三）补制度、堵漏洞，完善智能监控与内控
一是升级智能审核规则库
二是构建异常数据“双核”机制
三是完善内部人员权限和行为审计
三、强化组织保障，确保整改任务落地见效
（一）压实层级责任，严防责任悬空
一是主任负总责，分管领导各负其责
二是科室签订整改承诺书
三是定点机构责任人包干
（二）严明纪律规矩，从严追责问责
一是对整改推诿拖沓、数据瞒报漏报人员从严处理
二是对发现机构违法违规行为落实处罚措施
三是主动邀请驻局纪检组对整改全程监督
（三）立足长远建设……
在2026年中心医保自查自纠问题整改工作部署会议上的讲话

同志们：
今天召开中心医保自查自纠问题整改工作部署会议，主要任务是，落实国家、省医保局2026年医保基金监管工作部署要求，结合“十五五”开局基金安全运行目标，针对前期自查和日常稽核暴露问题，安排整改工作，压实责任，限期完成。稽核科通报今年1至5月定点医药机构违规线索梳理结果，涉及疑似违规金额**万元，点名**家机构重点问题。这些数字触目惊心。站在“十五五”起点，医保基金收支平衡压力加大，如果内部审核和自查自纠走形式，基金安全底线就会失守。下面，我讲三点意见。
一、聚焦问题短板，清醒把握自查自纠严峻现实
（一）违规行为存量尚未清底
一是历史挂账问题拖而未决。2025年底结转未追回违规资金**笔，金额**万元，涉及**家机构，部分机构以经营困难为由拖延退款，中心财务科数次催缴未果。其中异地**医院单笔欠款**万元，久拖近一年，发函无回音。二是定点药店刷卡套
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停网结算或解除协议程序，暴露执行手软。今年一季度，有**家机构累计违规达3次，仅作书面警告，带坏风气。三是行纪衔接、行刑衔接程序不够顺畅。2025年向卫健、纪检移送线索**件，回复率和反馈时效均低于全省平均水平，移交文书不规范问题被上级点名。一名涉嫌骗保人员行踪已掌握，但移送文书反复退回修改，贻误时机。
二、锁定整改靶向，全面推进问题销号攻坚
（一）清存量、遏增量，集中开展违规基金追缴
一是建立挂牌督办台账。稽核科对前期梳理**笔未追回款项，逐笔明确责任人、追缴措施和时限，6月10日前下达正式追缴通知，同步抄送法人代表。对异地机构，协调当地医保部门协助执行，每周更新催收记录。实行周调度，每笔追缴进展记录在案，逾期未反馈件升级为主任督办件。二是开展零售药店“清卡”专项整治。联合市场监管部门，对全市**家定点药店全覆盖检查，重点查处留存医保卡、串换药品、进销存不符行为，行动6月15日启动，8月底前完成。发现一例，暂停拨付三个月，公开曝光并函告审批部门。同时倒查半年后台结算数据，追回违规刷卡资金。三是溯源医疗违规成本。聘请第三方机构抽查5家二级以上医疗机构2025年度骨科、心内科高值耗材使用和收费，与进销存系统比对，查出“反复使用一次性耗材”“虚构耗材”等线索，涉及金额**万元，限期退回并处以违约金。核对耗材条码追溯信息，锁定责任科室。
（二）压责任、强问效，重塑自查自纠标准
一是修订自查手册与标准工单。协议管理科负责，一周内下发2026版自查要点，将分解住院、诱导住院、虚假住院、超执业范围诊疗等十类问题列为核心风险点，要求逐项对应填报具体数据，不得用“个别”“部分”模糊表述。手册附案例示警，明确每种问题判定红线。二是实行自查报告科室联审机制。中心内部自查，由稽核科牵头，信息科提供数据比对，办公室复核合规性，三科签字确认后上报。凡是报告连续两次不合格科室，予以月度绩效考核扣分，约谈科室负责人，连续三次不合格则停职培训。三是定点机构自查与信用评级挂钩。明确凡自查发现、主动退回且未造成基金重大损失情形，可免于行政处罚，并据实调整信用记分；若被后续飞检发现自查隐瞒，记入严重失信，取消“十五五”期间评优和续约优先权，同步通报卫生健康部门。
（三）补制度、堵漏洞，完善智能监控与内控
一是升级智能审核规则库。信息科6月底前完成规则迭代，新增透析频次异常、同院多次住院、门诊统筹高频就诊等**条规则，将疑点筛查灵敏度提升至**%以上，最低延时压缩至2小时。同时开通异地就医票据AI初筛模块，嵌入OCR识别比对功能，直接从医保端核验真伪。二是构建异常数据“双核”机制。系统标记疑点后，先经科室初核，再由稽核科随机抽核**%，防止内部放水。抽核不一致率超过**%批次，整批发回重核，问责初核人，计入质量档案。对连续三个月不一致率高的人员，启动专项督查。三是完善内部人员权限和行为审计。财务、审核、信息等重点岗位，全部启用操作日志记录并定期审计，发现数据异常查询、违规修改规则等行为，一经核实调离岗位并依规处理。建立轮岗制度，对稽核岗位任职超过三年人员，逐步实施轮换，防止人情干扰。
三、强化组织保障，确保整改任务落地见效
（一）压实层级责任，严防责任悬空
一是主任负总责，分管领导各负其责。成立整改工作领导小组，由我担任组长，各分管副主任任副组长，各科室负责人为成员，综合办负责日常调度。每半月召开一次碰头会，听取追缴进度、自查 ……（未完，全文共3506字，当前仅显示1846字，请阅读下面提示信息。收藏《在2026年中心医保自查自纠问题整改工作部署会议上的讲话》）