市医疗保障局2025年上半年工作总结及下半年工作计划

目录/提纲：……
一、工作情况
（一）聚焦参保扩面，筑牢民生保障“压舱石”
一是精准摸排消除盲区
二是分类施策精准推进
三是宣传引导营造氛围
（二）聚焦待遇落实，织密民生兜底“保障网”
一是动态调整待遇标准
二是推进跨省异地就医直接结算
三是强化政策宣传督导
（三）聚焦基金安全，守好群众“救命钱”
一是完善监管制度机制
二是强化智能监控应用
三是深化部门协同联动
（四）聚焦服务提质，打造便民利民“快车道”
一是推进“智慧医保”建设
二是推动服务下沉基层
三是优化服务流程体验
二、存在的问题与不足
三是医保信息化建设还需深化，部分偏远地区网络覆盖和服务响应速度存在差距
三、下半年工作计划
一是持续攻坚参保扩面
二是强化待遇保障实效
三是严守基金安全底线
四是深化服务提质增效
……
市医疗保障局2025年上半年工作总结及下半年工作计划

2025年是“十四五”规划收官攻坚的关键节点，也是推动医疗保障事业高质量发展的重要一年。上半年，**市医疗保障局深入贯彻落实国家、省关于医疗保障工作的决策部署，紧扣“保基本、强基层、惠民生”主线，以“开局即冲刺”的奋进姿态，聚焦参保扩面、待遇落实、基金安全、服务提质四大核心任务，统筹推进各项重点工作落地见效，为全年目标任务圆满完成奠定坚实基础。现将有关情况综述如下：
一、工作情况
（一）聚焦参保扩面，筑牢民生保障“压舱石”
参保是医保工作的“生命线”。今年以来，面对人口流动加剧、新业态_增多等新形势，我局坚持把参保扩面作为基础工程来抓，通过“数据比对+精准摸排+分类施策”，全力推动应保尽保、应缴尽缴。截至6月底，全市基本医疗保险参保人数达**万人，参保率稳定在98.6%，较去年同期提升0.3个百分点，超额完成半年阶段性目标。
​​一是精准摸排消除盲区。​​针对以往参保底数不清、动态跟踪不足的问题，我们联合税务、民政、教育等部门建立“数据共享池”
……（新文秘网http://www.wm114.cn省略768字，正式会员可完整阅读）……　
遇政策、强化政策落地，切实减轻群众就医负担。
​​一是动态调整待遇标准。​​结合我市经济发展水平和基金承受能力，出台《**市基本医疗保险待遇调整方案》，将城乡居民普通门诊年度报销限额从**元提高至**元，高血压、糖尿病等门诊慢特病报销比例统一提升至65%；针对大病患者，将大病保险起付线降低至**万元，报销比例分段提高5个百分点，上半年大病保险赔付金额达**万元，惠及患者**人次，人均减负**元。
​​二是推进跨省异地就医直接结算。​​落实国家异地就医“放管服”改革要求，扩大异地联网定点医疗机构接入范围，上半年新增接入医院**家，总数达**家，覆盖全市所有二级及以上医院和重点乡镇卫生院。优化异地就医备案服务，在“国家医保服务平台”APP开通“零材料”“秒备案”功能，实现普通门诊、住院、门诊慢特病异地就医备案“全程网办”。截至6月底，全市异地就医直接结算人次达**万，结算率92%，较去年同期提升8个百分点，群众“垫资跑腿”问题显著缓解。
​​三是强化政策宣传督导。​​编印《医保待遇明白卡》**万份，通过村（社区）干部、家庭医生团队发放到户；针对农村地区，组织“医保政策宣讲团”开展“赶大集”“进农家”活动，现场讲解报销流程、所需材料；联合卫健部门开展定点医疗机构政策落实专项检查，重点核查是否存在推诿患者、违规降标等问题，上半年查处违规机构**家，约谈负责人**人次，确保政策红利精准直达参保群众。
（三）聚焦基金安全，守好群众“救命钱”
医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”。今年以来，我局始终保持基金监管高压态势，构建“制度+技术+协同”监管体系，坚决守牢基金安全红线。
​​一是完善监管制度机制。​​出台《**市医保基金监管信用评价办法》，将定点医药机构、医务人员、参保人员纳入信用评价体系，对严重失信主体实施联合惩戒；建立“日常巡查+专项检查+飞行检查”常态化监管模式，制定年度检查计划，明确“每季度覆盖30%定点机构”的硬指标。上半年已开展日常巡查**次、专项检查（针对骨科、血液透析等领域）**次、飞行检查**家次，检查覆盖率同比提升20%。
​​二是强化智能监控应用。​​升级医保智能监控系统，接入全市所有定点医药机构HIS系统，设置“药品耗材超量使用”“诊断与治疗不匹配”等**类预警规则，实现基金使用全流程动态监测。上半年系统自动预警异常数据**万条，经人工复核确认违规线索**条，涉及金额**万元，追回基金**万元，智能监控拦截率达90%以上。
​​三是深化部门协同联动。​​与公安、税务、市场监管等部门建立基金监管联席会议制度，定期共享违法线索、联合开展专项整治。上半年联合公安部门破获“假病人、假病情、假票据”欺诈骗保案件**起，抓获犯罪嫌疑人**名；联合市场监管部门检查药品经营企业**家，查处串换药品、虚开发票等行为**起，形成“不敢骗、不能骗、不想骗”的高压态势。
（四）聚焦服务提质，打造便民利民“快车道”
服务是医保工作的“软实力”。今年以来，我局深入推进“放管服”改革，以“数字赋能、服务下沉”为抓手，着力解决群众办事“多头跑、时间长、材料多”问题，推动医保服务从“能办”向“好办、易办”转变。
​​一是推进“智慧医保”建设。​​拓展“互联网+医保”服务场景，在“**医保”APP新增“在线复诊”“电子处方流转”“药品配送”功能，与**连锁药店合作搭建线上购药平台，上半年线上复诊人次达**万，药品配送到家服务覆盖**个社区；推广医保电子凭证全场景应用，全市定点医药机构电子凭证激活率、使用率分别达95%、88%，群众“扫码就医”成为常态 ……（未完，全文共4097字，当前仅显示2158字，请阅读下面提示信息。收藏《市医疗保障局2025年上半年工作总结及下半年工作计划》）